O que decide a resposta

"Paciente feminina de 60 anos e ictérica que será submetida a uma derivação bileodigestiva." A presença de icterícia sugere colestase ou disfunção hepática, com risco direto de hipovitaminose K e coagulopatia, o que somado ao procedimento de grande porte torna obrigatório o estudo da coagulação (TP/INR, TTPA e plaquetas).

Raciocínio clínico

A solicitação de exames pré-operatórios de rotina em pacientes assintomáticos não reduz morbimortalidade e gera falso-positivos. O coagulograma pré-operatório não é rotina universal e só deve ser solicitado diante de indicações precisas: história pessoal/familiar de sangramento, uso de anticoagulantes, suspeita de hepatopatia/colestase, disfunção renal grave ou procedimentos de grande porte com alto risco hemorrágico.

Nas outras alternativas:

• –Mulher de 45 anos para quadrantectomia: baixo risco cirúrgico, sem relato de discrasia sanguínea ou comorbidades.
• –Homem de 70 anos para hernioplastia: idade isolada não justifica coagulograma quando a anamnese não revela sangramentos prévios.
• –Mulher de 35 anos para cirurgia de varizes: cirurgia de baixo/médio porte em paciente hígida sem indicação de triagem hemostática laboratorial.

Por que acontece

Na colestase (icterícia obstrutiva), a falta de sais biliares no lúmen intestinal impede a absorção adequada de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Sem vitamina K, os fatores dependentes (II, VII, IX e X) não sofrem gama-carboxilação no fígado, prolongando precocemente o tempo de protrombina (TP/INR) e elevando o risco de sangramento intraoperatório.

Conduta

Solicitar TP/INR, TTPA e contagem de plaquetas no pré-operatório imediato, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS).

Se houver alargamento de INR por colestase, administrar fitomenadiona (vitamina K₁) 10 mg por via parenteral com reavaliação laboratorial. Se a cirurgia for de urgência imediata com coagulopatia grave, a reversão deve ser feita com complexo protrombínico ou plasma fresco congelado.

O que não fazer: solicitar coagulograma de rotina para pacientes hígidos em cirurgias de pequeno ou médio porte, pois prolongamentos discretos e assintomáticos levam a atrasos cirúrgicos desnecessários e investigações dispendiosas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como seleção de exames pré-operatórios baseados em risco clínico e cirúrgico. As principais confusões ocorrem entre:

• –Idade avançada isolada vs. Indicação de coagulograma: idade pode guiar a solicitação de ECG ou função renal, mas idade isolada nunca indica coagulograma sem história de sangramento.
• –Cirurgia de pequeno/médio porte vs. Procedimentos de alto risco hemorrágico: cirurgias intracranianas, cardíacas e derivações biliodigestivas exigem perfil hemostático prévio; procedimentos periféricos limpos em pacientes hígidos dispensam exames.