O que decide a resposta

A linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) e a síndrome de ativação macrofágica (SAM) cursam obrigatoriamente com citopenias periféricas, incluindo plaquetopenia (< 100.000/µL), e não elevação de plaquetas. O enunciado pede o critério que não faz parte do diagnóstico: a resposta direta é "Aumento de plaquetas".

Raciocínio clínico

Pelos critérios clássicos da Histiocyte Society (HLH-2004), o diagnóstico exige 5 de 8 critérios clínicos, laboratoriais e histopatológicos:

1. Febre persistente (≥ 38,5°C)

2. Esplenomegalia (aumento do baço)

3. Citopenias em ≥ 2 linhagens periféricas (plaquetas < 100.000/µL, hemoglobina < 9 g/dL, neutrófilos < 1.000/µL)

4. Hipertrigliceridemia (jejum ≥ 265 mg/dL) e/ou hipofibrinogenemia (≤ 1,5 g/L)

5. Hiperferritinemia (ferritina ≥ 500 µg/L, frequentemente > 3.000-10.000 µg/L)

6. Hemofagocitose em medula óssea, baço ou linfonodo

7. Atividade de células Natural Killer (NK) diminuída ou ausente

8. Receptor solúvel de IL-2 (sCD25) elevado

Como a tempestade inflamatória e a hemofagocitose destroem as linhagens hematológicas e suprimem a hematopoiese, o achado característico é a trombocitopenia. Portanto, trombocitose (aumento de plaquetas) é incompatível com os critérios diagnósticos.

Por que acontece

A proliferação desregulada de linfócitos T citotóxicos e macrófagos gera liberação maciça de citocinas inflamatórias (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6). O IFN-γ estimula a hemofagocitose direta de plaquetas e hemácias na medula óssea, enquanto o TNF-α inibe a lipoproteína lipase (gerando hipertrigliceridemia) e os macrófagos ativados secretam quantidades extremas de ferritina.

Conduta

O tratamento da HLH secundária e da SAM envolve estabilização clínica, remoção do gatilho (tratar a infecção subjacente ou ajustar terapia da doença reumatológica) e imunossupressão precoce:

• –Corticoterapia em altas doses: pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia (máximo 1 g/dia) por 3 a 5 dias, seguida de prednisona oral 1 a 2 mg/kg/dia.
• –Casos refratários ou graves: bloqueio de citocinas (ex.: anakinra para IL-1, tocilizumabe para IL-6), ciclosporina A ou protocolo quimioterápico com etoposide (protocolo HLH-94/2004), a depender do contexto (primária/neoplásica vs. reumatológica).

Não adiar a imunossupressão aguardando resultado de mielograma: a presença de hemofagocitose não é obrigatória para início de terapia se o paciente preencher os demais critérios clínicos e laboratoriais.

Como isso cai nas provas

HLH e SAM costumam ser cobradas por reconhecimento do perfil laboratorial clássico ("tempestade de citocinas") ou por exclusão de diagnósticos hematológicos vizinhos:

• –Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI): dá plaquetopenia isolada, sem febre, sem esplenomegalia e com ferritina e triglicérides normais.
• –Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): também consome plaquetas e fibrinogênio, mas eleva D-dímero e alarga TTPA/TP de forma mais precoce e não cursa tipicamente com hiperferritinemia extrema (> 10.000 µg/L) sem outro gatilho macrofágico.
• –Leucemia Aguda / Síndrome Mielodisplásica: cursa com citopenias e hepatoesplenomegalia, mas o discriminador é o blasto na medula óssea e ausência da tríade clássica de ferritina > 3.000 µg/L + hipertrigliceridemia marcante.