O que decide a resposta

"Paciente de 32 anos, sexo masculino... disfagia proximal, há cerca de um ano, com entalos frequentes e até a necessidade de endoscopia de urgência para retirada de bolo alimentar impactado."

Homem jovem com história crônica e intermitente de engasgos e relato típico de impactação de bolo alimentar fechando indicação de EDA de urgência é o quadro clássico de esofagite eosinofílica. A descrição dos achados endoscópicos típicos — múltiplos anéis concêntricos (esôfago felinizado ou traquealizado) e fragilidade mucosa superficial com lacerações longitudinais (mucosa em papel crepom) — confirma a principal hipótese.

Raciocínio clínico

A disfagia para sólidos episódica que culmina com impactação de carne ou pão em adultos jovens com perfil atópico aponta primariamente para alteração estrutural inflamatória do esôfago.

O diagnóstico diferencial precisa afastar os principais concorrentes:

• –Acalasia: causa disfagia motora clássica para sólidos E líquidos desde o início, acompanhada de regurgitação alimentar e perda ponderal, cujo exame padrão-ouro confirmatório é a manometria esofágica de alta resolução, e não a EDA (que atua apenas para afastar pseudoacalasia/câncer).
• –Adenocarcinoma de esôfago: acomete o esôfago distal (sobre área de metaplasia intestinal/esôfago de Barrett decorrente de DRGE), em faixas etárias mais avançadas e com disfagia progressiva rápida associada a emagrecimento grave.
• –Disfagia lusória: resulta de compressão vascular extrínseca provocada classicamente pela artéria subclávia direita aberrante (não esquerda), sendo diagnosticada preferencialmente por angiotomografia de tórax.

Por que acontece

A esofagite eosinofílica decorre de resposta inflamatória mediada por células Th2 a antígenos alimentares ou aeroalérgenos. A infiltração transmural de eosinófilos e a liberação de citocinas profibróticas causam perda de elasticidade da lâmina própria, remodelamento tecidual com fibrose concêntrica (formando os anéis do esôfago felinizado) e extrema fragilidade epitelial (mucosa em papel crepom), predispondo à impactação mecânica de alimentos sólidos.

Conduta

O padrão-ouro para diagnóstico é a EDA com biópsias esofágicas múltiplas (pelo menos 6 fragmentos, incluindo esôfago proximal e distal), revelando infiltrado de ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA) no epitélio esofágico.

As opções terapêuticas de primeira linha incluem:

• –Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose plena ou dobrada (ex.: omeprazol 20-40 mg 2×/dia) por 8 a 12 semanas.
• –Corticoide tópico deglutido (budesonida oral viscosa ou fluticasona spray deglutida) por 8 a 12 semanas.
• –Dieta de eliminação empírica (iniciando com a exclusão dos alimentos mais alergênicos: leite de vaca, trigo, ovos, soja, frutos do mar e amendoim/nozes).

O que NÃO fazer: dilatações esofágicas intempestivas ou agressivas na fase inflamatória aguda sem prévio controle medicamentoso, devido ao risco aumentado de perfuração esofágica pela friabilidade tecidual.

Como isso cai nas provas

O tema aparece de três formas: identificação do quadro clínico clássico com impacto alimentar, reconhecimento dos achados endoscópicos descritivos e critério histopatológico numérico. Duas confusões recorrentes:

• –Acalasia: o discriminador é o tipo de disfagia (motora: sólidos e líquidos juntos, com regurgitação e perda ponderal) e o padrão-ouro confirmatório (manometria esofágica com ausência de relaxamento do EEI e aperistalse).
• –Disfagia lusória: o discriminador anatômico é a artéria envolvida — trata-se da artéria subclávia direita aberrante originando-se do arco aórtico à esquerda e cruzando posteriormente o esôfago.