Leia o caso clínico a seguir. Paciente mulher, de 31 anos, com queixa de aumento de pelos terminais em face, membros superiores, tórax e face, de início logo após a puberdade, de caráter progressivo. Índice de massa corpórea de 27,8 k/m2. Ciclos menstruais regulares. Escore de Ferriman-Gallwey: 18 pontos. Avaliação laboratorial com níveis de andrógenos normais, em duas ocasiões diferentes. De acordo com os dados, para esta paciente:
A SOP responde por mais de 70% dos casos de hirsutismo em mulheres em idade fértil. A presença de hirsutismo clínico (Ferriman-Gallwey 18) fecha um dos critérios de Rotterdam, tornando a SOP uma hipótese diagnóstica primária a ser complementada com imagem pélvica.
O diagnóstico de hirsutismo é estritamente clínico, quantificado pelo escore de Ferriman-Gallwey (≥ 8 pontos no padrão clássico), não dependendo de hiperandrogenemia sérica.
Pelos critérios de Rotterdam, a SOP possui fenótipos ovulatórios (Fenótipo C: hiperandrogenismo + morfologia policística ao ultrassom), nos quais os ciclos menstruais são estritamente regulares.
Antiandrógenos (ex.: espironolactona, ciproterona) são potencialmente teratogênicos (feminização de feto masculino) e não devem ser prescritos em monoterapia sem método contraceptivo seguro; a primeira linha de escolha é o anticoncepcional hormonal combinado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Hirsutismo e Hiperandrogenismo
O que decide a resposta
"Escore de Ferriman-Gallwey: 18 pontos." O índice clínico define hirsutismo (ponto de corte usual ≥ 8 pontos, ou ≥ 4-6 a depender da etnia), caracterizando hiperandrogenismo clínico inequívoco. A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a etiologia mais frequente de hiperandrogenismo (responsável por 70-80% dos casos) e permanece como principal hipótese diagnóstica a ser investigada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta hirsutismo moderado/grave (Ferriman-Gallwey 18) de evolução lenta desde a puberdade e sobrepeso (IMC 27,8 kg/m²). O hiperandrogenismo pode ser definido puramente pelo critério clínico (hirsutismo, acne androgênica ou alopecia), mesmo com andrógenos séricos normais.
Para o diagnóstico de SOP pelos Critérios de Rotterdam (2003/2023), são necessários pelo menos 2 de 3 critérios:
1. Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial;
2. Disfunção ovulatória (oligo/anovulação);
3. Morfologia de ovários policísticos ao ultrassom pélvico/transvaginal (ou AMH elevado).
Como a paciente já tem hiperandrogenismo clínico confirmado, a presença de ciclos regulares não descarta SOP — caso a ultrassonografia evidencie ovários policísticos, o fenótipo ovulatório da SOP (Fenótipo C de Rotterdam) estará configurado. O diagnóstico diferencial inclui hirsutismo idiopático (se o ultrassom for normal e mantiver ciclos ovulatórios), hiperplasia adrenal congênita de início tardio e tumores virilizantes (estes cursam com virilização rápida e andrógenos marcadamente elevados).
Por que acontece
O hirsutismo ocorre pela conversão periférica de testosterona em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase nos folículos pilosos androgênio-dependentes. Em muitos casos de SOP e no hirsutismo idiopático, há hipersensibilidade local dos receptores ou hiperatividade dessa enzima, gerando pelos terminais mesmo com níveis séricos normais de andrógenos circulantes.
Conduta
A investigação complementar exige ultrassonografia pélvica/transvaginal e exclusão de outras causas (17-hidroxiprogesterona para afastar hiperplasia adrenal congênita forma não clássica, TSH e prolactina).
Segundo a diretriz internacional de SOP (International PCOS Guideline 2023 / Febrasgo), a primeira linha de tratamento medicamentoso para o hiperandrogenismo/hirsutismo é o anticoncepcional hormonal combinado (ACO). Os antiandrógenos (como espironolactona) nunca devem ser usados em monoterapia em mulheres com potencial reprodutivo devido ao risco de feminização de feto masculino (teratogenicidade), sendo indicados apenas associados a método contraceptivo eficaz ou após 6 meses de resposta insuficiente ao ACO.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome dos Ovários Policísticos vs. Hirsutismo Idiopático: a SOP exige 2 de 3 critérios de Rotterdam; se a paciente tiver apenas hirsutismo com ciclos regulares, andrógenos normais e ultrassom normal, o diagnóstico é hirsutismo idiopático.
- –SOP vs. Tumor Produtor de Andrógenos: o tumor tem evolução rápida, causa virilização franca (clitoromegalia, voz grave) e testosterona total tipicamente > 200 ng/dL ou DHEA-S > 700 µg/dL, enquanto a SOP tem curso arrastado desde a puberdade.
- –Manejo do hirsutismo: a prova tenta propor antiandrógeno isolado; o discriminador é a necessidade de contracepção mandatória pelo risco de teratogenia.
Para memorizar
- –Ferriman-Gallwey ≥ 8 pontos = hirsutismo (hiperandrogenismo clínico)
- –Hiperandrogenismo clínico dispensa alteração laboratorial para pontuar em Rotterdam
- –Ciclos regulares NÃO excluem SOP (Fenótipo C: hiperandrogenismo + ovários policísticos ao USG)
- –1ª linha de tratamento: Anticoncepcional Combinado Oral (aumenta SHBG e reduz LH)
- –Antiandrógeno em monoterapia é contraindicado em mulheres em idade fértil (risco de malformação fetal)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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