Leia o caso clínico a seguir. Paciente esportista, de 35 anos, com queixa de fadiga, piora da performance esportiva e diminuição da libido, com ciclos menstruais regulares. Nega contraceptivo. Faz uso de cloridrato de sertralina, 50 mg/d, há seis meses. Orientada pelo seu “personal trainer” a procurar endocrinologista para avaliar níveis séricos de testosterona e possível terapia de reposição. Nesse caso, qual é a melhor conduta para essa paciente segundo as diretrizes da Endocrine Society?
A dosagem de testosterona total e SHBG na fase folicular é a estratégia indicada quando há suspeita de hiperandrogenismo (ex.: SOP, tumores virilizantes), o que não se aplica a uma paciente com ciclos regulares e sem sinais de virilização/hirsutismo.
A dosagem de progesterona na fase lútea serve para documentar ovulação, o que é desnecessário em uma paciente com ciclos menstruais regulares, e a dosagem de testosterona livre não tem indicação clínica neste cenário.
A reposição de testosterona é contraindicada na pré-menopausa e não deve ser usada para fadiga ou performance atlética. A terapia só tem evidência restrita no TDSH em mulheres na pós-menopausa.
Segundo as diretrizes da Endocrine Society, não há indicação para solicitar níveis séricos de androgênios em mulheres na pré-menopausa para avaliação de fadiga, perda de performance ou diminuição da libido.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Hirsutismo e Hiperandrogenismo
O que decide a resposta
"Paciente esportista, de 35 anos, com queixa de fadiga, piora da performance esportiva e diminuição da libido, com ciclos menstruais regulares" em uso de sertralina. A Endocrine Society recomenda contra a dosagem rotineira de androgênios em mulheres na pré-menopausa para investigar fadiga ou disfunção sexual, pois não existe a síndrome clínica de deficiência androgênica feminina e não há correlação entre níveis séricos de testosterona e esses sintomas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é jovem (35 anos), tem ciclos menstruais estritamente regulares e não apresenta nenhum estigma clínico de excesso androgênico (como hirsutismo, acne grave ou alopecia androgenética), situação em que a dosagem hormonal seria justificável para afastar hiperandrogenismo.
A queixa de redução da libido e fadiga é multifatorial e tem um culpado evidente na história: o uso de sertralina (ISRS), uma causa clássica e frequente de disfunção sexual e redução do desejo.
Além disso, a reposição androgênica não tem eficácia comprovada nem segurança estabelecida em mulheres no menacme com queixas de performance esportiva ou cansaço. Por isso, dosar testosterona não acrescenta informação clínica e abre margem para prescrições inadequadas e potencialmente danosas.
Por que acontece
Os ensaios laboratoriais comuns de testosterona foram desenhados para a faixa masculina e apresentam baixa acurácia e reprodutibilidade nos níveis fisiológicos femininos (que são até 10 a 20 vezes menores).
Além disso, a função sexual feminina depende de múltiplos fatores neurobiológicos e psicossociais, inexistindo um ponto de corte sérico de testosterona que separe mulheres assintomáticas daquelas com disfunção sexual.
Conduta
Conforme a diretriz da Endocrine Society e o Consenso Global de Terapia com Testosterona para Mulheres (2019): não dosar androgênios e não indicar reposição de testosterona para mulheres no menacme, nem para queixas de fadiga, perda de massa muscular ou ganho de performance.
A conduta para a disfunção sexual consiste em abordar fatores psicossociais, afastar sobretreinamento esportivo e avaliar a troca ou ajuste de dose do antidepressivo (a sertralina pode ser substituída por bupropiona ou associada a ela, se indicado pelo psiquiatra).
O que NÃO fazer: prescrever fórmulas magistrais, implantes ("chips da beleza") ou géis de testosterona para mulheres na pré-menopausa, pelo alto risco de efeitos colaterais androgênicos irreversíveis (clitoromegalia, engrossamento da voz) e complicações cardiometabólicas e hepáticas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em formato de caso clínico desafiando a conduta frente à pressão leiga por reposição hormonal estética ou de performance. Confusões típicas:
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) / Hiperandrogenismo: aqui a dosagem de testosterona total e livre é indicada. O discriminador é a presença de irregularidade menstrual/anovulação crônica e estigmas clínicos (hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey ≥ 8, acne ou alopecia).
- –Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH) na pós-menopausa: único cenário com evidência para uso cauteloso de testosterona (dose fisiológica feminina). O discriminador é o status menopausal (pós-menopausa confirmada) e ausência de outras causas (como antidepressivos).
Para memorizar
- –Não existe diagnóstico formal de "deficiência androgênica feminina"
- –Não se dosa testosterona em mulher na pré-menopausa com ciclos regulares para investigar fadiga ou baixa libido
- –Antidepressivos ISRS (ex.: sertralina) são causas clássicas de redução da libido
- –Testosterona NÃO é indicada para melhora de performance esportiva, fadiga ou cognição
- –Dosagem de testosterona em mulher serve para investigar hiperandrogenismo, nunca "hipoandrogenismo"
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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