Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo masculino procurou endocrinologista devido a quadro de obesidade, com ganho de 15 quilos nos últimos seis meses, associado a aumento de apetite. No exame físico, apresentava índice de massa corpórea de 33 kg/m2 , hipertensão arterial (154/99 mmHg), aumento da circunferência abdominal (108 cm), presença de estrias com 2,0 cm de largura em abdome, de tom violáceo. Feita hipótese diagnóstica de síndrome de Cushing. Nesse caso, qual é a conduta indicada para confirmação diagnóstica?
O cortisol sérico basal matinal não é utilizado para triagem ou confirmação diagnóstica de síndrome de Cushing, pois apresenta grande sobreposição entre indivíduos hígidos e doentes devido à secreção pulsátil e ao estresse da coleta.
A ressonância magnética de sela túrcica só deve ser solicitada na terceira etapa da investigação, após confirmação bioquímica do hipercortisolismo e documentação de ACTH normal ou elevado. Realizar RM precocemente induz a erro por incidentalomas hipofisários.
A associação de dois testes de rastreio de primeira linha alterados — supressão com 1 mg de dexametasona (cortisol > 1,8 µg/dL) e elevação do cortisol salivar de 23h — é a conduta padrão-ouro para confirmar o hipercortisolismo endógeno.
A tomografia de abdome só é indicada se o hipercortisolismo estiver confirmado e o ACTH estiver suprimido (< 5-10 pg/mL). Além disso, a presença de nódulo adrenal isolado sem confirmação funcional pode representar um incidentaloma não funcionante.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
O que decide a resposta
"Feita hipótese diagnóstica de síndrome de Cushing. Nesse caso, qual é a conduta indicada para confirmação diagnóstica?"
A regra básica da investigação do hipercortisolismo é nunca pular etapas: primeiro confirma-se a presença de hipercortisolismo endógeno com dois testes de triagem alterados, para só depois definir a etiologia. O teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona com cortisol sérico > 1,8 µg/dL e o cortisol salivar das 23h elevado formam a combinação clássica recomendada para a confirmação diagnóstica.
Raciocínio clínico
O diagnóstico da síndrome de Cushing exige uma sequência lógica e obrigatória em três passos:
Passo 1: Confirmação bioquímica do hipercortisolismo. São necessários ao menos dois testes de primeira linha positivos:
- –Teste de supressão com dexametasona 1 mg à meia-noite (cortisol matinal > 1,8 µg/dL)
- –Cortisol salivar de 23h/meia-noite (ao menos duas amostras elevadas)
- –Cortisol livre urinário de 24 horas (ao menos duas dosagens > limite superior)
Passo 2: Dosagem de ACTH plasmático para diferenciar entre causa ACTH-dependente (ACTH normal ou elevado) e ACTH-independente (ACTH suprimido, geralmente < 5-10 pg/mL).
Passo 3: Exame de imagem direcionado (ressonância de sela túrcica se ACTH-dependente; tomografia de adrenais se ACTH-independente).
Solicitar imagem antes da confirmação bioquímica é erro grave porque incidentalomas hipofisários e adrenais são frequentes na população geral e induzem a cirurgias desnecessárias.
Por que acontece
No indivíduo hígido, a secreção de cortisol segue ritmo circadiano com pico matinal e nadir à meia-noite, além de responder ao feedback negativo de doses baixas de glicocorticoide.
Na síndrome de Cushing, perde-se o ritmo circadiano (cortisol salivar noturno elevado) e perde-se a sensibilidade ao feedback negativo em dose baixa (cortisol sérico pós-dexametasona 1 mg acima do ponto de corte de 1,8 µg/dL).
Conduta
Conforme as diretrizes da Endocrine Society, a triagem inicial exige a realização de dois testes de primeira linha distintos (cortisol salivar de 23h, teste de supressão com 1 mg de dexametasona ou cortisol livre urinário de 24h).
O que NÃO fazer: nunca solicitar ressonância magnética de hipófise ou tomografia de suprarrenais como primeiro passo diagnóstico em um paciente com suspeita clínica de Cushing, e nunca utilizar o cortisol basal matinal isolado para confirmar o diagnóstico.
Como isso cai nas provas
- –Doenças da Hipófise (Doença de Cushing) versus Investigação Inicial: o discriminador é a ordem dos passos — imagem (RM de sela) só entra após a confirmação do hipercortisolismo E documentação de ACTH elevado/normal.
- –Cortisol sérico basal versus Testes dinâmicos/salivares: o discriminador é que o cortisol matinal isolado sofre grande flutuação pulsátil e sobreposição com a faixa normal, não servindo para rastreio ou confirmação.
- –Síndrome de Cushing ACTH-dependente versus ACTH-independente: o discriminador que direciona a imagem (adrenal vs hipófise) é a dosagem de ACTH plasmático, nunca o exame físico isolado.
Para memorizar
- –Suspeita de Cushing: 1º confirma hipercortisolismo → 2º dosa ACTH → 3º pede imagem
- –Testes de confirmação (precisa de 2 alterados): cortisol salivar 23h, 1 mg dexametasona noturna (corte > 1,8 µg/dL) ou cortisol urinário 24h
- –Cortisol matinal basal NÃO fecha diagnóstico de hipercortisolismo
- –Imagem precoce é armadilha (incidentalomas hipofisários e adrenais são frequentes)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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