O que decide a resposta

"Insuficiência aórtica importante, assintomático e fração de ejeção igual a 50%". Na insuficiência aórtica grave, mesmo em paciente assintomático, a presença de disfunção ventricular com FEVE ≤ 50% define indicação formal (Classe I) de intervenção cirúrgica, antes que ocorra dano miocárdico irreversível.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma valvopatia aórtica grave com repercussão hemodinâmica sobre o ventrículo esquerdo.

O paciente com insuficiência aórtica crônica importante pode permanecer assintomático por longos períodos devido à dilatação e hipertrofia excêntrica compensatória do ventrículo esquerdo. No entanto, a queda da fração de ejeção para FEVE ≤ 50% marca a transição para a fase de descompensação e falência miocárdica.

Manter o paciente apenas em acompanhamento clínico ou postergar a cirurgia para aguardar sintomas levaria à perda irreversível da função contrátil miocárdica e aumento expressivo da mortalidade a médio e longo prazo.

Por que acontece

A sobrecarga crônica de volume e pressão imposta pela regurgitação aórtica gera dilatação progressiva do VE e elevação do estresse sistólico de parede.

Quando os mecanismos compensatórios se esgotam, ocorre perda de sarcômeros funcionais e fibrose miocárdica, traduzida pela queda da fração de ejeção (FEVE ≤ 50%), o que indica descompensação miocárdica iminente.

Conduta

A conduta padrão (Diretriz Brasileira de Valvopatias da SBC 2020 e AHA/ACC 2020) é a cirurgia de troca valvar aórtica convencional (Classe I).

O que NÃO fazer: não se deve indicar TAVI rotineiramente para insuficiência aórtica pura em paciente de risco cirúrgico habitual, pois a ausência de calcificação no anel dificulta a ancoragem da prótese transcateter. Também não se deve adotar conduta expectante ou tratamento medicamentoso isolado em valvopatia anatômica grave com disfunção de VE, pois o atraso cirúrgico piora o prognóstico pós-operatório.

Como isso cai nas provas

As questões costumam cobrar os limiares ecocardiográficos exatos para indicação cirúrgica em pacientes assintomáticos com valvopatias graves:

• –Insuficiência aórtica crônica grave assintomática: indicação cirúrgica com FEVE ≤ 50% ou diâmetro sistólico final do VE (DTSVE > 50 mm ou > 25 mm/m²).
• –Estenose aórtica grave assintomática: o discriminador cirúrgico é FEVE < 50% ou teste ergométrico positivo (sintomas ou queda pressórica ao esforço).
• –Insuficiência mitral primária grave assintomática: o corte de disfunção é mais alto, com indicação cirúrgica se FEVE ≤ 60% ou DTSVE ≥ 40 mm, devido à via de escape para o átrio esquerdo superestimar a fração de ejeção.