O que decide a resposta

Questão direta de conceito etiológico: "Qual é a causa mais comum de um aneurisma da aorta abdominal?". A degeneração aterosclerótica (etiologia degenerativa/não específica) responde por mais de 90% de todos os casos de aneurisma de aorta abdominal (AAA).

Raciocínio clínico

A esmagadora maioria dos aneurismas de aorta abdominal são verdadeiros (dilatação com acometimento de todas as três camadas parietais) e de natureza degenerativa, com forte ligação à aterosclerose e ao tabagismo.

O que mais entra no diagnóstico diferencial de etiologias?

• –A dissecção aórtica é um evento agudo com rasgadura intimal e acomete predominantemente a aorta torácica, podendo gerar degeneração aneurismática crônica tardia em apenas uma minoria dos casos.
• –Aneurismas infecciosos (micóticos, por Salmonella ou Staphylococcus) e aneurismas inflamatórios são raros, perfazendo menos de 3% a 5% do total.
• –A ruptura ou pseudoaneurisma anastomótico é uma complicação pós-operatória tardia exclusiva de pacientes previamente submetidos a cirurgia vascular.

Por que acontece

O estresse mecânico crônico associado à aterosclerose deflagra um infiltrado inflamatório local que ativa metaloproteinases de matriz (MMP-2 e MMP-9). Essas enzimas degradam as fibras de elastina e colágeno da camada média, enfraquecendo a parede vascular e permitindo sua dilatação progressiva pela pressão hidrostática.

Conduta

Segundo as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e da SBACV:

• –Rastreio: ultrassonografia de abdome em dose única para homens entre 65 e 75 anos com história de tabagismo (≥ 100 cigarros na vida).
• –Indicação de intervenção cirúrgica (endovascular com EVAR ou cirurgia aberta): diâmetro ≥ 5,5 cm em homens (ou ≥ 5,0 cm em mulheres), velocidade de crescimento rápida (≥ 1,0 cm/ano ou ≥ 0,5 cm em 6 meses) ou presença de qualquer sintoma atribuível ao aneurisma (dor lombar/abdominal).
• –Aneurismas assintomáticos < 5,5 cm: vigilância ultrassonográfica periódica, cessação obrigatória do tabagismo, estatina e controle pressórico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente em perguntas de rastreio, indicações cirúrgicas e etiologia/fatores de risco:

• –Dissecção Aórtica: o discriminador é o mecanismo e o sítio — a dissecção é uma delaminação da camada média com porta de entrada na íntima, tem a hipertensão arterial como principal fator e predomina no tórax; já o AAA é degenerativo transmural, predomina no segmento infrarrenal e tem o tabagismo como principal fator de risco modificável.
• –Pseudoaneurisma: o discriminador é a integridade das camadas — o AAA aterosclerótico é um aneurisma verdadeiro (envolve íntima, média e adventícia), enquanto o pseudoaneurisma é uma hematoma pulsátil contido apenas por adventícia ou tecido perivascular fibroso.