Leia o texto a seguir. De acordo com Matsuno et al. (1984), Brown et al. (1987), McLellan et al. (2002), Shukla et al. (2005) e Rubenwolf et al (2016), por relato histórico, pode-se deduzir que a maioria dos megaureteres sem refluxo segue um curso benigno e se resolve espontaneamente nos primeiros anos de vida). Tal constatação foi confirmada por Ranawaka e Hennayake (2013) que, a partir de estudo observacional prospectivo, mostrou que a resolução completa e o tempo de resolução foram inversamente relacionados ao diâmetro ureteral. Por outro lado, os pacientes com diâmetros ureterais >10 mm eram mais propensos a complicações, como ITUs febris recorrentes, formação de cálculos e dor abdominal, com apenas 17% resolvendo completamente e um total de 21% deles exigindo intervenção cirúrgica. Neste contexto, a cirurgia no caso de megaureter primário obstrutivo deve ser considerada quando os pacientes são sintomáticos e têm
Em pacientes sintomáticos com megaureter obstrutivo, as infecções urinárias febris de repetição constituem a principal indicação clínica para tratamento cirúrgico.
A dilatação persistente isolada na ultrassonografia não indica cirurgia por si só se o paciente estiver assintomático e mantiver a função renal preservada.
Além de ser um parâmetro funcional (cintilográfico) e não sintomático, o ponto de corte clássico de comprometimento funcional em urologia pediátrica costuma ser função renal diferencial < 40%.
A queda da função renal diferencial é um critério objetivo cintilográfico funcional de obstrução, não correspondendo ao paciente "sintomático" solicitado pelo enunciado, além de a opção apresentar repetição de texto.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › Investigação de Malformações
O que decide a resposta
"Neste contexto, a cirurgia no caso de megaureter primário obstrutivo deve ser considerada quando os pacientes são sintomáticos e têm: infecções do trato urinário recorrentes." A pergunta condiciona a indicação cirúrgica à presença de sintomas clínicos, e as ITUs febris de repetição representam a principal manifestação sintomática que interrompe o seguimento conservador.
Raciocínio clínico
A imensa maioria dos casos de megaureter primário não refluxivo tem curso benigno e apresenta resolução espontânea nos primeiros anos de vida, demandando apenas acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico.
No entanto, a indicação de intervenção cirúrgica (como reimplante ureteral com ou sem modelagem, ou dilatação por balão) se impõe quando o paciente evolui com complicações. As indicações clássicas dividem-se em clínicas e funcionais: as clínicas são a presença de sintomas, representados principalmente por ITUs febris recorrentes (pielonefrites de repetição sob profilaxia) ou dor/litíase; as funcionais ocorrem quando há perda progressiva da função renal na cintilografia renal dinâmica (geralmente DTPA/MAG-3 com queda > 5-10% ou função diferencial < 40%).
Como o enunciado restringiu o raciocínio explicitamente ao paciente sintomático, a presença de infecções urinárias recorrentes é o critério clínico definidor para indicar o tratamento cirúrgico.
Por que acontece
O megaureter primário obstrutivo resulta de um segmento aperistáltico na porção distal do ureter juxtavesical, o que gera estase urinária retrógrada. A urina estagnada no trato urinário dilatado funciona como meio de cultura bacteriana, predispondo a infecções urinárias de repetição e formação de cálculos urinários.
Conduta
A conduta inicial para o megaureter primário assintomático com função renal preservada é o acompanhamento conservador, associado ou não à profilaxia antimicrobiana nos primeiros meses de vida.
Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Urologia Pediátrica (ESPU 2023), a intervenção cirúrgica (reimplante ureterovesical com técnica antirrefluxo, antecedido ou não de dilatação ureteral endoscópica) está indicada na presença de ITUs febris de repetição a despeito da profilaxia, piora progressiva da dilatação com deterioração funcional renal (função renal diferencial < 40% ou queda sequencial > 5-10%) ou dor/litíase secundária.
Não se deve indicar cirurgia de urgência de rotina apenas pelo diâmetro ureteral isolado ao nascimento, pois a maioria dos ureteres dilatações moderadas regride espontaneamente.
Como isso cai nas provas
As uropatias obstrutivas congênitas costumam ser cobradas com foco na diferenciação entre a conduta conservadora e os critérios formais para indicação cirúrgica. Confusões frequentes:
- –Estenose de Junção Ureteropiélica (JUP) versus Megaureter primário: a JUP causa dilatação restrita à pelve e cálices renais com ureter fino/não visualizado, enquanto o megaureter apresenta dilatação de todo o trajeto ureteral até a bexiga.
- –Refluxo Vesicoureteral (RVU) versus Megaureter Obstrutivo: o discriminador é a uretrocistografia miccional (UCRM), que mostra refluxo ativo para o trato superior no RVU e ausência de refluxo no megaureter primário não refluxivo.
Para memorizar
- –A maioria dos casos de megaureter primário resolve espontaneamente nos primeiros anos de vida
- –Conduta inicial padrão: acompanhamento conservador e vigilância clínica/ecográfica
- –Critério cirúrgico clínico: ITUs febris recorrentes, dor intratável ou cálculos
- –Critério cirúrgico funcional: perda de função renal (diferencial < 40% ou queda progressiva na cintilografia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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