Ao se avaliar um paciente com doença de Crohn moderada a grave, com proposta de tratamento com terapia biológica anti-TNF, há indicação absoluta da realização de exames laboratoriais. No estadiamento desse paciente, qual exame é imprescindível?
Testes alérgicos cutâneos (prick test) não têm indicação no rastreamento pré-biológico nem no estadiamento da doença de Crohn.
O teste tuberculínico (PPD) é mandatório antes do início de anti-TNF para triagem de tuberculose latente, devido ao risco elevado de reativação da infecção.
A calprotectina fecal é um biomarcador excelente para quantificar a inflamação da mucosa intestinal, mas não é o exame imprescindível de segurança infecciosa exigido para liberar o início da terapia anti-TNF.
A ferritina avalia o perfil de ferro e é útil na investigação de anemia na DII, mas não constitui pré-requisito mandatório de triagem para terapia biológica.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"proposta de tratamento com terapia biológica anti-TNF". O bloqueio do TNF-α destrói a arquitetura do granuloma e reativa a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis; por isso, o rastreamento de tuberculose latente com PPD (ou IGRA) associado à radiografia de tórax é mandatório antes da primeira dose.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem doença de Crohn moderada a grave refratária ou com indicação de terapia biológica. A decisão de usar um inibidor do fator de necrose tumoral (como infliximabe ou adalimumabe) exige um protocolo estrito de triagem infecciosa prévia.
O que mais precisamos investigar antes de prescrever um anti-TNF? Sorologias para hepatite B (HBsAg, anti-HBc total), hepatite C e HIV, além da atualização da caderneta de vacinação.
A calprotectina fecal e a ferritina são exames úteis no acompanhamento do Crohn (para monitorar atividade de mucosa e carência de ferro, respectivamente), mas nenhuma delas é um exame de triagem de segurança com indicação absoluta antes do início da droga. O teste alérgico cutâneo não faz parte da rotina pré-biológico.
Por que acontece
O TNF-α é a principal citocina responsável por formar e manter íntegro o granuloma caseoso, a barreira imune que confina o bacilo da tuberculose nos tecidos. Ao neutralizar o TNF-α circulante, o granuloma se desfaz, liberando bacilos viáveis e provocando tuberculose ativa, com alta frequência de apresentações extrapulmonares e miliares graves.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT de Doença de Crohn) e da GEDIIB (Organização Brasileira de Doença de Crohn e Colite), todo candidato a anti-TNF deve realizar:
- –PPD (intradermorreação com tuberculina) ou IGRA (ensaio de liberação de interferon-gama).
- –Radiografia de tórax em PA e perfil.
Se o PPD for ≥ 5 mm (ponto de corte para imunossuprimidos ou candidatos a biológicos) ou IGRA positivo, e descartada doença ativa, diagnostica-se Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB).
O tratamento deve ser realizado com isoniazida (por 6 a 9 meses) ou esquema com rifampicina. O anti-TNF só pode ser iniciado após, no mínimo, 30 dias do início da profilaxia da ILTB.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em questões de conduta pré-imunobiológicos, tanto na Gastroenterologia quanto na Reumatologia:
- –Tuberculose latente vs. Tuberculose ativa: o discriminador é a clínica (febre, tosse, perda ponderal) e o achado radiológico. Se houver suspeita de doença ativa, colhe-se escarro (TRM-TB/baciloscopia/cultura) e trata-se com o esquema RIPE completo antes de qualquer imunossupressão.
- –Ponto de corte do PPD em imunossuprimidos: o limiar é ≥ 5 mm para candidatos a biológicos, diferente de cenários populacionais gerais.
Para memorizar
- –Anti-TNF destrói o granuloma → alto risco de reativação grave de TB
- –Triagem mandatória pré-biológico: PPD/IGRA + Radiografia de tórax
- –PPD ≥ 5 mm em candidato a biológico indica tratamento de TB latente
- –Iniciar isoniazida e aguardar pelo menos 30 dias para liberar o anti-TNF
- –Sorologias virais (HIV, Hepatite B e C) também são obrigatórias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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