Qual é a conduta mais adequada no tratamento de uma diverticulite classificada como estádio 2 de Hinchey?
O manejo ambulatorial com dieta e eventual observação/antibiótico oral reserva-se exclusivamente para diverticulites não complicadas (Hinchey 0 ou Ia muito leve em paciente hígido).
O estádio 2 de Hinchey corresponde a abscesso à distância/pélvico, cuja conduta padrão é internação, antibiótico parenteral e descompressão do foco por punção/drenagem guiada por TC.
Apenas observar com controle tomográfico em 48 horas é insuficiente para coleções à distância formadas (Hinchey II), que necessitam de drenagem ativa do foco para resolução infecciosa.
A cirurgia de urgência com ressecção e colostomia terminal (procedimento de Hartmann) é a conduta clássica para peritonite difusa purulenta ou fecal (Hinchey III e IV) ou falha refratária da drenagem percutânea.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Estádio 2 de Hinchey." A definição clássica de Hinchey II é a presença de abscesso à distância (pélvico, retroperitoneal ou abdominal bloqueado), cujo manejo padrão-ouro consiste em internação hospitalar, antibioticoterapia venosa e drenagem percutânea guiada por TC.
Raciocínio clínico
A classificação de Hinchey estratifica a gravidade da diverticulite aguda complicada e determina a conduta cirúrgica ou conservadora:
- –Hinchey I: fleimão ou abscesso pericólico restrito (Ia: inflamação/fleimão pericólico; Ib: abscesso pericólico restrito < 4 cm). Responde bem a antibioticoterapia venosa, sem necessidade de procedimento invasivo de urgência.
- –Hinchey II: abscesso à distância (pélvico ou retroperitoneal), tipicamente maior ou longe da alça de origem. A drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibióticos venosos resolve o quadro agudo e evita uma laparotomia de emergência com estoma em até 80% dos casos.
- –Hinchey III (peritonite purulenta) e Hinchey IV (peritonite fecal): demandam intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia/laparoscopia com ressecção e colostomia terminal a Hartmann ou anastomose primária com ileostomia de proteção).
Como o enunciado especifica Hinchey 2, a conduta correta une suporte hospitalar venoso ao esvaziamento do abscesso via punção/drenagem por TC.
Por que acontece
A microperfuração do divertículo não foi contida localmente pelo mesocólon, formando uma coleção purulenta volumosa ou ectópica na pelve. Antibióticos sozinhos não penetram adequadamente no núcleo de coleções purulentas capsuladas, exigindo drenagem mecânica para descompressão e controle do foco infeccioso.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e ASCRS: internação hospitalar, jejum/dieta branda, antibioticoterapia venosa (como ceftriaxone + metronidazol ou piperacilina-tazobactam) e drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada para abscessos ≥ 3 a 4 cm.
O que NÃO fazer: não submeter o paciente imediatamente a uma cirurgia de Hartmann de urgência sem sinais de peritonite difusa ou sepse refratária, pois o procedimento acarreta alta morbidade e estoma definitivo em parcela expressiva dos pacientes.
Como isso cai nas provas
A classificação de Hinchey e suas respectivas condutas são cobradas de forma direta ou associadas à análise de laudo de tomografia. O discriminador prático entre os estádios é:
- –Hinchey I vs. Hinchey II: I é fleimão ou abscesso pericólico < 4 cm (apenas antibiótico venoso); II é abscesso à distância ou volumoso ≥ 4 cm (adiciona punção/drenagem percutânea).
- –Hinchey II vs. Hinchey III/IV: II é abscesso bloqueado/estável (drenagem percutânea); III/IV tem peritonite generalizada e ar livre exuberante (laparotomia de emergência).
Para memorizar
- –Hinchey I: fleimão / abscesso pericólico pequeno → Antibioticoterapia
- –Hinchey II: abscesso pélvico/distante (geralmente ≥ 4 cm) → ATB venoso + Drenagem percutânea por TC
- –Hinchey III: peritonite purulenta generalizada → Cirurgia de urgência
- –Hinchey IV: peritonite fecal generalizada → Cirurgia de urgência (Hartmann)
- –Drenagem no estádio II evita laparotomia na fase aguda e permite cirurgia eletiva posterior se indicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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