Leia o caso clínico a seguir. Um homem de 68 anos apresenta-se com uma grande úlcera sobre o maleolo medial esquerdo, com edema significativo do membro inferior. A úlcera é muito dolorosa e esteve presente nos últimos seis meses. No momento, está sendo feito curativo com bota de unna e mesmo assim está aumentando de tamanho. Seu ITB (índice torno- zelo- braquial) esquerdo é de 0,3. Nesse caso, qual a conduta mais adequada?
A bota de Unna aplica compressão inelástica, o que é contraindicado diante de um ITB de 0,3, pois piora a isquemia tecidual e acelerou o crescimento da úlcera.
Com um ITB de 0,3 e lesão trófica (isquemia crítica), o paciente necessita de avaliação anatômica do leito arterial por arteriografia para planejar a revascularização do membro.
O uso de meias elásticas promove compressão contínua, o que agrava a isquemia arterial grave do membro e está formalmente contraindicado para ITB < 0,5.
Realizar intervenção cirúrgica no sistema venoso sem tratar previamente a isquemia arterial crítica resulta em deiscência, infecção e necrose das feridas cirúrgicas.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"Seu ITB (índice tornozelo-braquial) esquerdo é de 0,3." Um ITB ≤ 0,4 define isquemia crítica crônica da extremidade (classificação de Fontaine IV / Rutherford 5), tornando a revascularização mandatória para evitar a perda do membro e contraindicando formalmente qualquer terapia compressiva.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma armadilha clássica: a úlcera sobre o maléolo medial associada a edema sugere etiologia venosa à primeira vista. No entanto, dois dados mudam totalmente o rumo: a dor intensa (úlceras venosas puras têm dor leve a moderada que alivia à elevação, enquanto úlceras isquêmicas doem muito e pioram com a elevação) e o ITB = 0,3.
Trata-se de uma úlcera isquêmica (ou de etiologia mista com predomínio arterial grave). Quando o ITB cai abaixo de 0,5, a perfusão capilar é insuficiente para sustentar a cicatrização e a integridade da pele.
Neste cenário, a compressão extrínseca (como a bota de Unna) agrava o sofrimento tecidual ao obliterar o pouco fluxo arterial que ainda chega ao pé — explicando por que a lesão cresceu. A prioridade absoluta é o salvamento do membro, o que exige o mapeamento vascular detalhado por arteriografia para planejar a revascularização (seja por angioplastia ou derivação cirúrgica).
Por que acontece
A aterosclerose obliterante periférica avançada reduz drasticamente a pressão de perfusão distal. Ao aplicar uma bandagem inelástica como a bota de Unna (que gera pressões de 30 a 40 mmHg), a pressão externa supera a pressão de oclusão arteriolar já reduzida, colabando o leito capilar e gerando necrose isquêmica acelerada.
Conduta
Segundo as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e o consenso internacional Global Vascular Guidelines (2019):
- –Suspender imediatamente qualquer forma de terapia compressiva (bota de Unna ou meias elásticas).
- –Realizar arteriografia (ou angiotomografia/angiorressonância) do membro inferior para planejamento anatômico de revascularização.
- –Iniciar otimização clínica para DAOP: antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia), estatina de alta potência (Atorvastatina 40-80 mg/dia) e controle estrito de fatores de risco cardiovasculares.
O que NÃO fazer: procedimentos venosos cirúrgicos (como safenectomia) antes de restabelecer o aporte arterial, sob risco de não cicatrização das incisões cirúrgicas e perda do membro.
Como isso cai nas provas
- –Úlcera Venosa vs. Úlcera Mista/Arterial: o discriminador absoluto é o ITB. Se o ITB for > 0,8, a compressão é o padrão-ouro de tratamento venoso. Se o ITB for < 0,5, a compressão é formalmente contraindicada e a prioridade se torna a revascularização arterial.
- –Claudicação Intermitente vs. Isquemia Crítica (CLTI): o discriminador é a dor em repouso ou lesão trófica associada a ITB ≤ 0,4. O claudicante é tratado clinicamente com exercício supervisionado; o paciente com CLTI exige arteriografia e cirurgia/angioplastia de urgência relativa.
Para memorizar
- –ITB normal: 0,91 a 1,39
- –ITB ≤ 0,9: diagnóstico de DAOP
- –ITB ≤ 0,4 a 0,5: Isquemia Crítica da Extremidade (risco iminente de perda de membro)
- –Bota de Unna e meias elásticas são contraindicadas se ITB < 0,5 a 0,6
- –Lesão trófica + ITB de 0,3 = suspender compressão e pedir arteriografia para revascularizar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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