O que decide a resposta

"Dor no hipocôndrio direito iniciada há 12 horas", "sinal de Murphy positivo", "temperatura = 38,1 °C" e USG com "parede espessada (5 mm), cálculos múltiplos e líquido pericolecístico". A combinação de dor inflamatória prolongada (> 6 horas), febre, sinal semiológico específico (Murphy positivo) e achados ultrassonográficos diretos de inflamação parietal (parede > 3 mm) e líquido livre fecha com precisão os critérios diagnósticos de colecistite aguda litiásica (critérios de Tóquio / Tokyo Guidelines 2018).

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta a clássica história de litíase biliar sintomática prévia ("episódios semelhantes nos últimos meses") que evoluiu de um evento mecânico transitório para um processo inflamatório/infeccioso estabelecido.

O que afasta os outros diferenciais:

• –A cólica biliar simples é autolimitada, durando tipicamente menos de 4 a 6 horas, sem febre e sem sinais ultrassonográficos inflamatórios (parede espessada ou líquido pericolecístico).
• –A pancreatite aguda costuma cursar com dor em faixa/barra no andar superior do abdome, vômitos incoercíveis e elevação marcante de amilase e lipase (> 3× o limite superior da normalidade).
• –A colangite aguda exigiria acometimento do colédoco, manifestando-se classicamente com a tríade de Charcot (dor biliar + febre com calafrios + icterícia visível), ausente aqui.
• –A forma acalculosa ocorre quase exclusivamente em pacientes gravemente enfermos, internados em UTI, em jejum prolongado ou pós-operatório complexo, enquanto nossa paciente apresenta múltiplos cálculos ao USG.

Por que acontece

Um cálculo biliar impacta de forma persistente no ducto cístico ou infundíbulo, impedindo o esvaziamento da vesícula. A estase biliar associada à secreção contínua de muco eleva a pressão intraluminal, causando isquemia mucosa, liberação de mediadores inflamatórios (prostaglandinas) e posterior translocação/proliferação bacteriana secundária.

Conduta

A conduta definitiva é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada em até 72 horas do início dos sintomas (conforme as diretrizes do Tokyo Guidelines 2018 e WSES 2020).

O manejo clínico inicial inclui jejum, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol).

Não se deve postergar a cirurgia para "esfriar o processo" em pacientes sem contraindicação clínica, pois o tratamento cirúrgico precoce reduz tempo de internação, complicações e taxa de conversão para via aberta.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação clínica entre as afecções agudas do trato biliar. As principais confusões ocorrem com:

• –Cólica biliar simples: discriminador é a duração da dor (< 6 horas) e ausência de sinais inflamatórios sistêmicos (sem febre, leucocitose ou espessamento de parede no USG).
• –Colangite aguda: discriminador é a icterícia associada a via biliar principal dilatada (coledocolitíase obstrutiva), compondo a tríade de Charcot ou pêntade de Reynolds.
• –Pancreatite aguda biliar: discriminador é a dor em barra e a lipase/amilase > 3× o valor de referência.