Um paciente de 28 anos de idade procurou o pronto atendimento por dor abdominal iniciada há 18 horas em região periumbilical, migrando para fossa ilíaca direita. Referiu náuseas, hiporexia e febrícula. Ao exame físico, o paciente apresentava-se lúcido, com dor localizada em fossa ilíaca direita, sinal de Blumberg discretamente positivo; FC = 104 bpm, FR = 20 irpm, PA = 122 mmHg x 78 mmHg e temperatura = 37,8 °C. O hemograma leucócitos = 14.900/mm3 com neutrofilia, e a ultrassonografia evidenciou apêndice não compressível, com diâmetro de 8 mm e espessamento de parede. Assinale a alternativa que corresponde à principal alteração fisiopatológica responsável pela progressão da apendicite aguda.
O espasmo de musculatura lisa pode ocorrer como resposta reativa secundária à irritação parietal, mas não é o evento patogenético inicial nem o motor da progressão da doença.
A secreção biliar não tem relação fisiopatológica com a inflamação do apêndice cecal.
A apendicite aguda é uma afecção inflamatória focal de um órgão em fundo cego, não uma desordem da motilidade difusa do cólon.
A obstrução da luz apendicular leva à distensão por muco, colapso da microcirculação parietal e isquemia progressiva, que é o mecanismo central da evolução da apendicite aguda.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
A pergunta é direta sobre a fisiopatologia: a apendicite aguda se inicia tipicamente pela obstrução da luz apendicular (por fecalito, hiperplasia linfoide ou corpo estranho), gerando acúmulo de secreção, aumento da pressão intraluminal e isquemia transmural progressiva.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de apendicite aguda: homem jovem com dor migratória (periumbilical para fossa ilíaca direita há 18 horas), hiporexia, Blumberg positivo e ultrassom confirmando apêndice espessado com diâmetro de 8 mm (o valor normal de corte é de até 6 mm).
O processo não decorre de alterações difusas de motilidade intestinal ou espasmos musculares isolados, mas sim de um evento mecânico focal que desencadeia estase, proliferação bacteriana e colapso microcirculatório da parede do apêndice.
Por que acontece
A obstrução luminal em fundo cego impede a drenagem do muco secretado pela mucosa, elevando a pressão intraluminal acima da pressão venosa e capilar.
Isso leva a edema de parede, congestão venosa, isquemia arterial e quebra da barreira mucosa, permitindo a invasão bacteriana que culmina em gangrena e perfuração.
Conduta
Apendicectomia videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica (ex.: dose única de cefoxitina 2 g EV ou cefazolina 2 g + metronidazol 500 mg EV), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).
Em casos não complicados (sem perfuração, abscesso ou peritonite difusa), o antibiótico não deve ser mantido no pós-operatório.
Como isso cai nas provas
Apendicite aguda costuma ser cobrada por sua fisiopatologia clássica ou na diferenciação com outros quadros de abdome agudo inflamatório:
- –Diverticulite aguda: dor tipicamente em fossa ilíaca esquerda e em pacientes de faixa etária mais avançada, enquanto a apendicite acomete predominantemente jovens com dor em FID.
- –Colecistite aguda: dor localizada em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, frequentemente associada à ingesta de alimentos gordurosos, sem a clássica migração a partir da região periumbilical.
Para memorizar
- –Evento inicial: obstrução da luz do apêndice (fecalito em adultos, hiperplasia linfoide em jovens)
- –Sequência: aumento de pressão intraluminal → isquemia venosa → isquemia arterial → necrose/perfuração
- –USG alterada: apêndice não compressível com diâmetro > 6 mm
- –Conduta: apendicectomia (laparoscópica preferencial) + profilaxia antibiótica dose única na indução
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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