O que decide a resposta

"Diante do diagnóstico de apendicite aguda não complicada" somado ao tempo de evolução de "18 horas" e achado ultrassonográfico de "apêndice não compressível, com diâmetro de 8 mm". O tratamento padrão-ouro definitivo para apendicite aguda não complicada em paciente jovem é a apendicectomia videolaparoscópica, precedida de antibioticoprofilaxia na indução anestésica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica cronologia de Murphy: dor visceral periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita ao se tornar somática, associada a anorexia, febrícula e descompressão brusca positiva (sinal de Blumberg). A ultrassonografia confirma apêndice espessado (> 6 mm) e não compressível, sem sinais de complicações (coleções, fleimão ou perfuração livre).

No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório:

• –Diverticulite aguda: costuma acometer pacientes mais velhos e concentrar a dor em fossa ilíaca esquerda (sigmoide), embora diverticulite de ceco possa simular apendicite;
• –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito, Murphy vesicular positivo e espessamento da parede da vesícula biliar ao ultrassom;
• –Pancreatite aguda: cursa com dor em faixa no andar superior do abdome e elevação de amilase/lipase pelo menos 3 vezes o limite superior.

Confirmado o quadro não complicado em fase precoce (< 48 horas), a intervenção cirúrgica imediata previne a evolução para necrose, perfuração e peritonite difusa.

Por que acontece

A obstrução da luz apendicular (geralmente por fecalito ou hiperplasia linfoide) gera acúmulo de secreção mucosa, elevação da pressão intraluminal e isquemia da parede.

A distensão inicial ativa fibras viscerais viscerais (T10 - dor periumbilical); com a progressão da inflamação e acometimento do peritônio parietal adjacente, a dor passa a ser somática, bem localizada na fossa ilíaca direita.

Conduta

Apendicectomia videolaparoscópica, precedida de antibioticoprofilaxia venosa realizada 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica (ex.: dose única de cefoxitina ou ceftriaxona + metronidazol), conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Em apendicite aguda não complicada, não há indicação de manter antibiótico no pós-operatório; a profilaxia pré-operatória em dose única é suficiente.

O que NÃO fazer: não postergar a cirurgia com observação hospitalar desnecessária, nem indicar drenagem percutânea, que é reservada exclusivamente para abscessos volumosos (geralmente > 3-4 cm) em apendicite complicada bloqueada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre abordagem da apendicite precoce versus complicada, ou na distinção entre outros quadros de abdome agudo inflamatório:

• –Apendicite complicada com abscesso (> 3-4 cm): o discriminador é a evolução tardia (> 72 horas) com massa ou coleção organizada na tomografia — o tratamento inicial é drenagem percutânea + antibioticoterapia terapêutica venosa, em vez de cirurgia de urgência.
• –Diverticulite aguda: o discriminador principal é a topografia da dor (mais comum em fossa ilíaca esquerda) e o tratamento inicial da fase não complicada (Hinchey Ia), que é conservador/clínico.
• –Colecistite aguda: o discriminador é a localização em hipocôndrio direito com irradiação escapular e sinal de Murphy positivo.