O que decide a resposta

"Paciente de 50 anos de idade, assintomático e com boa saúde, procurou a unidade exigindo a realização de uma bateria de exames sem indicação clínica, incluindo a ressonância magnética de corpo inteiro."

Em indivíduos assintomáticos sem fatores de risco específicos, a realização de exames indiscriminados viola os princípios da prevenção quaternária e expõe o paciente ao risco de sobrediagnóstico (overdiagnosis) e efeito cascata decorrente de achados incidentais (incidentalomas).

Raciocínio clínico

A abordagem de pacientes assintomáticos que solicitam "check-ups" extensos exige comunicação clara e aplicação da Medicina Baseada em Evidências.

Solicitar exames sem indicação formal não agrega benefício clínico e frequentemente identifica alterações benignas ou indolentes que levariam a biópsias, procedimentos invasivos e ansiedade desnecessária. O papel do médico da atenção primária é acolher a demanda, esclarecer esses riscos e pactuar apenas os rastreamentos recomendados para a idade e o perfil do paciente.

O que mais poderia ser feito?

• –Encaminhar para especialista focal (como neurologista ou oncologista) apenas transfere uma demanda inadequada e sobrecarrega o sistema de saúde, sem resolver a dúvida do paciente.
• –Solicitar apenas parte dos exames de alto custo ("ceder parcialmente") mantém a conduta inadequada e perpetua o sobrediagnóstico.

Por que acontece

Exames de alta sensibilidade e sem indicação clínica encontram com frequência anormalidades anatômicas irrelevantes (incidentalomas). Isso desencadeia novas investigações e tratamentos desnecessários para doenças que nunca trariam sintomas ou morte ao indivíduo (sobrediagnóstico), gerando o chamado efeito cascata com potenciais danos físicos e psicológicos.

Conduta

Praticar a Prevenção Quaternária (conceito da WONCA/SBMFC) e seguir iniciativas de desmedicalização como a campanha Choosing Wisely.

O médico deve sentar com o paciente, realizar decisão compartilhada, explicar os malefícios do rastreamento indiscriminado e oferecer exclusivamente os rastreamentos populacionais com benefício comprovado em morbimortalidade (como o rastreamento de câncer colorretal a partir dos 45-50 anos e avaliação de risco cardiovascular).

O que NÃO fazer: jamais ceder à solicitação de exames como RM de corpo inteiro ou painéis laboratoriais aleatórios em indivíduos assintomáticos apenas para satisfazer expectativas imediatas (medicina defensiva).

Como isso cai nas provas

O tema de prevenção quaternária e rastreamento populacional costuma ser cobrado de duas formas principais:

• –Diferenciação entre os Níveis de Prevenção de Leavell & Clark: a confusão clássica é entre Prevenção Secundária (diagnóstico precoce/rastreamento com benefício comprovado) e Prevenção Quaternária (evitar iatrogenias, intervenções excessivas e sobrediagnóstico). O discriminador é a presença de dano/excesso gerado pela própria intervenção médica.
• –Vieses de rastreamento: viés de tempo de avanço (lead-time bias), viés de tempo de permanência (length-time bias) e o sobrediagnóstico (overdiagnosis). O discriminador do sobrediagnóstico é detectar uma lesão real que não evoluiria para doença clínica relevante na vida do paciente.