Uma paciente de 27 anos de idade procurou atendimento devido a aumento de secreção vaginal com odor desagradável há uma semana. Relatou que o corrimento era acinzentado, homogêneo e sem prurido. Ao exame, observou-se secreção fina aderida às paredes vaginais. O teste das aminas (whiff test) foi positivo. Considerando o quadro descrito, assinale a alternativa que descreve a conduta mais adequada a ser realizada.
A cultura de rotina não é recomendada para o diagnóstico de vaginose bacteriana, uma vez que Gardnerella vaginalis coloniza a flora vaginal de muitas mulheres assintomáticas, tornando o exame inespecífico; o diagnóstico é clínico e microscópico.
O antifúngico é indicado para candidíase vulvovaginal, que classicamente se apresenta com prurido intenso, hiperemia vulvar, corrimento grumoso aderido e teste das aminas negativo.
Febre e dor pélvica sugerem acometimento do trato genital superior (Doença Inflamatória Pélvica); a vaginose bacteriana em paciente sintomática tem indicação imediata de tratamento antibiótico ambulatorial para alívio dos sintomas e prevenção de complicações.
O quadro clínico e o teste das aminas positivo fecham o diagnóstico de vaginose bacteriana, cuja conduta preconizada é o início do tratamento antimicrobiano com metronidazol (oral ou tópico) conforme as diretrizes vigentes.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Corrimento era acinzentado, homogêneo e sem prurido" associado a "secreção fina aderida às paredes vaginais" e "teste das aminas (whiff test) foi positivo". O quadro preenche diretamente os critérios clínicos de Amsel para vaginose bacteriana, autorizando o início imediato do tratamento antibiótico sem necessidade de exames complementares.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz a apresentação clássica da vaginose bacteriana: queixa de odor desagradável (especialmente perceptível após a relação sexual ou menstruação), corrimento fino e acinzentado, ausência de sinais flogísticos ou prurido intenso (não é uma vaginite inflamatória verdadeira) e liberação de aminas voláteis com hidróxido de potássio a 10% (whiff test positivo).
Para fechar o diagnóstico de vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel, precisamos de ao menos 3 dos 4 seguintes parâmetros:
1. Corrimento fino, homogêneo e acinzentado;
2. pH vaginal > 4,5;
3. Teste das aminas (whiff test) positivo;
4. Presença de clue cells (células-guia) em mais de 20% das células epiteliais à microscopia a fresco.
Como o diagnóstico é clínico e à beira do leito, o próximo passo na tomada de decisão é instituir a terapia direcionada.
Por que acontece
Ocorre um desequilíbrio na flora vaginal com queda acentuada dos Lactobacillus produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio, permitindo a superpopulação de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus).
Esses anaeróbios produzem enzimas que quebram proteínas em aminas voláteis (como cadaverina e putrescina), responsáveis pelo odor fétido típico quando alcalinizadas pelo sêmen ou pelo KOH 10%.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde 2022 e as diretrizes do CDC 2021:
- –Primeira linha: Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites.
- –Opções alternativas: Clindamicina creme vaginal 2% por 7 dias ou Clindamicina 300 mg VO de 12/12h por 7 dias.
O que NÃO fazer:
- –Não solicitar cultura de secreção vaginal de rotina (a bactéria é comensal em parte da população assintomática).
- –Não tratar o parceiro sexual assintomático de rotina (a vaginose bacteriana não é classificada como infecção sexualmente transmissível clássica).
Como isso cai nas provas
Vulvovaginites são cobradas em diagnósticos diferenciais clássicos. As principais confusões ocorrem com:
- –Candidíase vulvovaginal: o discriminador é a presença de prurido intenso, corrimento branco em grumos ("leite coalhado"), pH ≤ 4,5 e whiff test negativo.
- –Tricomoníase: o discriminador é o corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa, sinais inflamatórios evidentes e a obrigatoriedade de tratar o parceiro sexual.
Para memorizar
- –Vaginose bacteriana = corrimento acinzentado + odor fétido de peixe + ausência de prurido/hiperemia
- –Critérios de Amsel (≥ 3): corrimento fino/acinzentado, pH > 4,5, whiff test positivo, clue cells > 20%
- –Primeira escolha de tratamento: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias (ou via tópica)
- –Não tratar parceiro de rotina
- –Não pedir cultura de secreção vaginal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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