O que decide a resposta

"Apresentou PA = 152 mmHg x 98 mmHg em dois momentos distintos, sem proteinúria" somado a "31 semanas de gestação" e "hemograma e enzimas hepáticas normais; ácido úrico normal".

A hipertensão que surge pela primeira vez após o marco de 20 semanas de gestação, desprovida de proteinúria e sem qualquer sinal de disfunção de órgão-alvo ou sintomas clínicos, define hipertensão gestacional.

Raciocínio clínico

Temos uma primigesta na segunda metade da gravidez (31 semanas) com níveis pressóricos alterados (PA ≥ 140/90 mmHg confirmada) e assintomática.

O que mais poderia ser?

• –Hipertensão arterial crônica: descartada pelo histórico e tempo de evolução; a HAC pré-existe à gestação ou se manifesta antes de 20 semanas.
• –Pré-eclâmpsia: exigiria a presença de proteinúria (≥ 300 mg/24h ou relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3) OU disfunções orgânicas maternas (plaquetopenia, elevação de transaminases, insuficiência renal, edema pulmonar ou sintomas visuais/cerebrais), todas ausentes na investigação laboratorial e clínica da paciente.
• –Doença trofoblástica gestacional: caracteristicamente cursa com sangramento de primeiro trimestre, útero desproporcional para a idade gestacional e, quando causa síndrome hipertensiva, costuma fazê-lo precocemente (antes de 20 semanas).

A incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas ao Doppler no terceiro trimestre reflete alta resistência vascular uteroplacentária e coloca a paciente sob maior risco de evoluir para pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento, mas não fecha critério diagnóstico de pré-eclâmpsia isoladamente.

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica impede a transformação completa das artérias espiraladas em vasos de baixa resistência (daí a incisura bilateral persistente ao Doppler). A resposta endotelial materna gera vasoconstrição sistêmica e elevação pressórica, mas neste momento a integridade glomerular e a microcirculação dos demais órgãos ainda estão preservadas.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG:

• –Acompanhamento ambulatorial rigoroso com vigilância semanal da pressão arterial, proteinúria (fita urinária ou relação proteína/creatinina), exames laboratoriais (plaquetas, creatinina, enzimas hepáticas) e avaliação periódica da vitalidade fetal.
• –Tratamento farmacológico com anti-hipertensivo oral se a PA se mantiver persistentemente ≥ 140/90 mmHg (ou na vigência de níveis ≥ 150/100 mmHg), utilizando como primeira linha: Metildopa (750 a 2000 mg/dia) ou Nifedipino de liberação prolongada (20 a 60 mg/dia) ou Hidralazina oral.
• –Programar o parto a partir de 37 semanas (ou 38 a 39 semanas se controlada e sem intercorrências).

O que NÃO fazer: não administrar sulfato de magnésio (ausência de critérios de gravidade ou pré-eclâmpsia) e não interromper a gestação prematuramente às 31 semanas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diagnóstico diferencial das síndromes hipertensivas da gestação. Duas confusões recorrentes:

• –Hipertensão Crônica (HAC): o discriminador absoluto é o marco de 20 semanas de gestação (HAC surge antes de 20 semanas ou persiste após 12 semanas pós-parto; hipertensão gestacional surge após 20 semanas e normaliza no puerpério).
• –Pré-eclâmpsia: o discriminador é a presença de proteinúria (relação P/C ≥ 0,3) ou critérios de disfunção de órgão-alvo (plaquetas < 100.000/mm³, transaminases no dobro do limite normal, creatinina > 1,1 mg/dL, iminência de eclâmpsia).