O que decide a resposta

"Diagnóstico endoscópico de adenocarcinoma gástrico [...] sem sinais de metástases clínicas, assinale a alternativa que corresponde ao exame recomendado para estadiamento inicial." Confirmada a neoplasia gástrica na endoscopia com biópsia, o próximo passo mandatório para estadiamento locorregional e à distância é a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste intravenoso.

Raciocínio clínico

Após o diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma gástrico, a investigação visa determinar se a doença é localizada, locorregionalmente avançada ou metastática, o que define a indicação cirúrgica curativa versus paliativa/sistêmica.

A TC contrastada de tórax, abdome e pelve é o exame de escolha inicial porque avalia simultaneamente os principais sítios de disseminação à distância (fígado, peritônio, linfonodos retroperitoneais e parênquima pulmonar), além do espessamento parietal gástrico e da invasão de estruturas adjacentes (T e N estimados).

Exames complementares como a ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) refinam o T e o N em lesões precoces ou limítrofes, e a laparoscopia diagnóstica/estadiadora rastreia carcinomatose peritoneal oculta antes de terapia neoadjuvante em tumores T3/T4 ou N+, mas nenhum deles substitui a TC contrastada como primeiro passo do estadiamento.

Por que acontece

O adenocarcinoma gástrico dissemina-se por contiguidade (invasão da serosa e órgãos vizinhos), via linfática (linfonodos regionais e retroperitoneais) e hematogênica/celômica (metástases hepáticas, pulmonares e implantes peritoneais). A tomografia computadorizada multidetectores com contraste iodado intravenoso e distensão gástrica oferece a melhor correlação anatômica tridimensional não invasiva para captar essas alterações em um único exame.

Conduta

O estadiamento inicial do adenocarcinoma gástrico preconizado pelas diretrizes da NCCN (2024) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) consiste em TC de tórax, abdome e pelve com contraste intravenoso.

Para tumores clinicamente ressecáveis ≥ T1b ou N+, indica-se laparoscopia estadiadora com citologia peritoneal antes de iniciar quimioterapia perioperatória (esquema FLOT) ou cirurgia, para excluir carcinomatose peritoneal radiologicamente oculta.

Não indicar PET-CT de rotina no estadiamento inicial, pois os adenocarcinomas gástricos dos subtipos difuso e células em anel de sinete frequentemente apresentam baixa captação de 18F-FDG devido à escassez do transportador GLUT-1.

Como isso cai nas provas

Câncer gástrico costuma aparecer com foco em estadiamento e conduta cirúrgica. As principais confusões de conduta diagnóstica envolvem:

• –Ecoendoscopia vs. TC contrastada: a TC é o exame inicial mandatório para todos; a ecoendoscopia é indicada primariamente quando a TC não mostra metástases e há dúvida sobre ressecabilidade endoscópica (estadiamento T1a vs T1b) ou para definir neoadjuvância.
• –Laparoscopia estadiadora vs. laparotomia exploradora: a laparoscopia com citologia peritoneal é indicada antes de iniciar tratamento em tumores localmente avançados (≥ T2 ou N+) para afastar implantes milimétricos no peritônio, poupando o paciente de uma laparotomia fútil.
• –Câncer Colorretal: o estadiamento do adenocarcinoma colorretal também usa TC de tórax, abdome e pelve com contraste, mas a colonoscopia completa é obrigatória para excluir tumores sincrônicos no cólon, o que não se aplica ao estômago.