O que decide a resposta

"Sangramento uterino irregular há quatro meses, com intervalos variáveis entre 15 e 45 dias, acompanhado de fluxo aumentado", associado a ultrassonografia "sem pólipos ou miomas visíveis" e beta-hCG negativo.

A irregularidade no intervalo menstrual na ausência de lesões anatômicas define sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O) no sistema PALM-COEIN. A base desse distúrbio é a falha no recrutamento e seleção do folículo dominante, levando à anovulação.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher de 25 anos com sangramento uterino anormal (SUA). O primeiro passo é afastar gestação (beta-hCG negativo) e causas estruturais pelo ultrassom pélvico (grupo PALM: sem pólipos, adenomiose, miomas ou neoplasias).

Restam as causas não estruturais (COEIN). Como o quadro é marcado por ciclos que variam de 15 a 45 dias (variação maior que 7 a 9 dias no comprimento do ciclo), o padrão é tipicamente anovulatório (SUA-O).

Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo nem secreção de progesterona. O ovário mantém a produção contínua de estrogênio por múltiplos folículos que não chegam à dominância, mantendo o endométrio em proliferação constante até que ele descama de forma errática e excessiva.

Por que acontece

A ausência de maturação de um folículo dominante impede a elevação crítica de estradiol necessária para deflagrar o pico pré-ovulatório de LH. Sem ovulação e sem corpo lúteo, não há síntese cíclica de progesterona, resultando em descamação endometrial desorganizada por privação ou rotura estrogênica (estrogen breakthrough bleeding).

Conduta

Investigar a causa da disfunção ovulatória (dosagem de TSH, prolactina e, se houver estigmas de hiperandrogenismo, perfil androgênico para investigação de síndrome dos ovários policísticos — FEBRASGO).

O manejo clínico visa estabilizar o endométrio e prevenir hiperplasia: prescrever anticoncepcional hormonal combinado, progestagênios orais em esquema cíclico/contínuo ou DIU liberador de levonorgestrel (se a paciente não desejar gestação imediata).

Não realizar intervenções invasivas desnecessárias (como biópsia indiscriminada ou curetagem) em paciente jovem (< 45 anos) sem fatores de risco para hiperplasia ou câncer de endométrio.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre causas estruturais e funcionais da classificação PALM-COEIN. As principais confusões são:

• –Sangramento por Coagulopatia (SUA-C): o fluxo é aumentado desde a menarca, mas com ciclos regulares e previsíveis (a regularidade ovulatória é mantida).
• –Amenorreia Hipotalâmica Funcional: decorre de supressão de GnRH e cursa com hipoestrogenismo e endométrio atrófico fino (≤ 4 mm), e não com endométrio espessado (11 mm) e sangramentos frequentes.
• –Pólipo ou Mioma Submucoso (SUA-P / SUA-L): cursam com sangramento intermenstrual ou hipermenorreia, mas apresentam imagem focal alterada na ultrassonografia.