O que decide a resposta

"Sangramento uterino irregular há quatro meses, com intervalos variáveis entre 15 e 45 dias... ultrassonografia transvaginal mostrou útero de volume normal, endométrio com 11 mm na fase tardia do ciclo, sem pólipos ou miomas visíveis."

Temos uma paciente jovem (25 anos) com sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O), com causas estruturais e gestação excluídas. O tratamento de primeira linha é clínico, visando regularizar o ciclo e estabilizar o endométrio.

Raciocínio clínico

A irregularidade menstrual com intervalos curtos e longos alternados (15 a 45 dias) é a marca registrada dos ciclos anovulatórios. Pela classificação PALM-COEIN da FIGO/FEBRASGO, afastadas as causas estruturais (útero sem pólipos, miomas ou espessamento endometrial patológico para a fase do ciclo) e descartada gestação (Beta-hCG negativo), estamos diante do grupo não estrutural, especificamente SUA-O (Disfunção Ovulatória).

O que mais poderia ser? Pólipos (SUA-P) ou miomas submucosos (SUA-L) produziriam alterações na ultrassonografia. Coagulopatias (SUA-C) costumam se manifestar desde a menarca ou com outras queixas hemorrágicas. Neoplasia/hiperplasia (SUA-M) é evento de exceção aos 25 anos e sem fatores de risco maiores.

A histeroscopia e a biópsia endometrial não são indicadas de rotina em pacientes < 45 anos sem fatores de risco para câncer de endométrio. Procedimentos cirúrgicos definitivos, como ablação endometrial, são contraindicados para mulheres jovens com desejo reprodutivo futuro. Portanto, o manejo inicial padrão é o controle medicamentoso.

Por que acontece

Na anovulação, não há formação do corpo lúteo e, portanto, inexiste produção de progesterona. O endométrio sofre estímulo proliferativo estrogênico contínuo e desbalanceado, tornando-se instável, friável e vascularizado, descamando de forma irregular e assincrônica.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha para SUA-O não agudo segundo a FEBRASGO e o ACOG é o tratamento medicamentoso.

As opções incluem anticoncepcionais hormonais combinados (orais, adesivo ou anel) para restaurar a previsibilidade do ciclo, ou progestagênios isolados (orais em esquema cíclico/contínuo ou DIU liberador de levonorgestrel).

O que NÃO fazer: intervenções cirúrgicas ablativas ou radicais em mulheres em idade fértil sem prole definida, bem como histeroscopia diagnóstica de rotina quando a ultrassonografia é normal e o risco de malignidade é desprezível.

Como isso cai nas provas

A abordagem do SUA costuma cair dividida entre classificação PALM-COEIN e definição de conduta (clínica vs. invasiva):

• –SUA de causa não estrutural (SUA-O) vs. causa estrutural (SUA-P / SUA-L): o discriminador é a ultrassonografia transvaginal, que na disfunção ovulatória não mostra lesões focais na cavidade.
• –Investigação com biópsia/hysteroscopia vs. tratamento clínico empírico: o discriminador é a idade de corte de 45 anos (ou presença de fatores de risco como obesidade e SOP de longa data); abaixo dessa idade e sem lesão focal, não se indica histeroscopia nem biópsia de rotina.