Uma paciente de 25 anos de idade procurou atendimento por sangramento uterino irregular há quatro meses, com intervalos variáveis entre 15 e 45 dias, acompanhado de fluxo aumentado. Negou uso de anticoncepcionais, histórico de doenças crônicas ou gestação. O exame físico não mostrou alterações relevantes. O s exames laboratoriais revelaram: Beta-hCG negativo, Hemograma: Hb = 11,2 g/dL. A ultrassonografia transvaginal mostrou útero de volume normal, endométrio com 11 mm na fase tardia do ciclo, sem pólipos ou miomas visíveis. No caso clínico apresentado, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A variação no comprimento dos ciclos (15 a 45 dias) é a manifestação clássica de anovulação, e a ultrassonografia sem alterações afasta causas estruturais, caracterizando a disfunção ovulatória (categoria "O" do sistema PALM-COEIN).
O mioma submucoso (categoria "L" do PALM-COEIN) causa aumento do fluxo menstrual com ciclos tipicamente regulares, além de ser facilmente visualizado na ultrassonografia transvaginal, que foi descrita como normal.
A síndrome de Asherman consiste em sinéquias intrauterinas e manifesta-se clinicamente com amenorreia ou hipomenorreia (redução drástica do fluxo), frequentemente após manipulações uterinas prévias (como curetagens).
A adenomiose (categoria "A" do PALM-COEIN) é causa estrutural que costuma cursar com aumento do volume uterino, miométrio heterogêneo/assimétrico à ultrassonografia e dismenorreia secundária importante.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Classificação PALM-COEIN
O que decide a resposta
"Sangramento uterino irregular há quatro meses, com intervalos variáveis entre 15 e 45 dias, acompanhado de fluxo aumentado" com ultrassonografia demonstrando "útero de volume normal (...) sem pólipos ou miomas visíveis" e "Beta-hCG negativo". A irregularidade extrema do intervalo menstrual somada à ausência de causas estruturais (PALM) define o sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O) no sistema FIGO.
Raciocínio clínico
A abordagem do Sangramento Uterino Anormal (SUA) em mulher em idade reprodutiva começa sempre descartando gravidez (beta-hCG negativo).
O passo seguinte é classificar pela mnemônica PALM-COEIN da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia):
- –PALM (estruturais): Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia.
- –COEIN (não estruturais): Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada.
A ultrassonografia descartou miomas e adenomiose (útero de volume e ecoestrutura normais) e pólipos. Os ciclos irregulares e imprevisíveis (de 15 a 45 dias) são o marco cardinal dos ciclos anovulatórios, caracterizando a disfunção ovulatória.
O que mais poderia ser? Miomatose submucosa ou adenomiose levariam a sangramento aumentado, mas tipicamente com padrão cíclico regular e achados característicos na ultrassonografia, ambos ausentes aqui. Síndrome de Asherman cursa com hipomenorreia ou amenorreia secundária após trauma endometrial (curetagens), e não com hipermenorragia irregular.
Por que acontece
Na ausência de ovulação, não se forma o corpo lúteo e não há produção de progesterona. O endométrio permanece sob estímulo estrogênico contínuo e desbalanceado, proliferando até ultrapassar o suprimento vascular; isso gera descamação irregular, assincrônica e com sangramento excessivo.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO / FEBRASGO (2022), o tratamento do SUA por disfunção ovulatória é essencialmente clínico e hormonal.
A primeira linha para controle do fluxo e regularização dos ciclos inclui anticoncepcionais orais combinados (ex.: etinilestradiol + levonorgestrel) ou progestagênios isolados (ex.: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 a 14 dias ao mês, ou SIU de levonorgestrel).
Não indicar histeroscopia diagnóstica ou curetagem uterina de rotina em paciente jovem (< 45 anos) sem fatores de risco para hiperplasia ou câncer de endométrio e com ultrassom normal.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram a aplicação direta da classificação PALM-COEIN:
- –Disfunção Ovulatória (SUA-O) vs. Causas Estruturais (SUA-L / SUA-A): o SUA-O cursa com ciclos imprevisíveis/irregulares e imagem pélvica normal; mioma e adenomiose tipicamente mantêm ciclos regulares, porém com fluxo aumentado e alterações visíveis na ultrassonografia.
- –Disfunção Ovulatória (SUA-O) vs. Causa Endometrial (SUA-E): o SUA-E cursa com sangramento volumoso em mulher com ciclos perfeitamente regulares e ovulatórios, com exames de imagem e hemostasia normais.
Para memorizar
- –Ciclos irregulares + imprevisíveis + imagem normal = SUA-O (disfunção ovulatória)
- –Investigação inicial de SUA em idade fértil = Beta-hCG + USG transvaginal
- –PALM = causas estruturais (imagem alterada)
- –COEIN = causas não estruturais (imagem normal)
- –Tratamento de primeira linha do SUA-O: manejo hormonal (estrogênio + progestagênio ou progestagênios isolados)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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