O que decide a resposta

"Ao exame, foram detectados útero amolecido e presença de coágulos." O achado de útero hipotônico/amolecido no puerpério imediato associado a sangramento aumentado define atonia uterina (falha de tônus), a causa mais frequente de hemorragia pós-parto precoce.

Raciocínio clínico

O raciocínio na hemorragia pós-parto (HPP) é estruturado na regra mnemônica dos 4 Ts:

• –Tônus (atonia uterina): responsável por 70% a 80% dos casos.
• –Trauma (lacerações de canal de parto, rotura ou inversão uterina): cerca de 20%.
• –Tecido (retenção placentária, acretismo): cerca de 10%.
• –Trombina (coagulopatias congênitas ou adquiridas): cerca de 1%.

Nossa paciente realizou parto vaginal sem intercorrências e o enunciado já afasta lacerações de trajeto ("sem lacerações significativas"). Ao exame físico, o achado de útero amolecido e com coágulos confirma que o sangramento decorre da perda do tônus miometrial, e não de retenção de fragmentos ou trauma tecidual.

Por que acontece

A hemostasia pós-parto imediata depende da contração e retração das fibras miometriais entrecruzadas, que estrangulam os vasos sanguíneos miometriais e espiralados da inserção placentária — mecanismo conhecido como ligaduras vivas de Pinard. Quando o miométrio não se contrai (falha de tônus), esses vasos permanecem pérvios e sangram ativamente para a cavidade uterina.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2020) e do Ministério da Saúde (2024):

• –Medida imediata: massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) associada a uterotônicos de primeira linha — ocitocina (5 UI em bolus IV lento, seguido de 20 a 40 UI em 500 mL de solução cristaloide a 250 mL/h).
• –Administrar ácido tranexâmico 1 g IV nas primeiras 3 horas após o parto.
• –Uterotônicos adicionais se refratário: metilergometrina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão) e misoprostol 800 mcg retal ou sublingual.
• –Se refratário à terapia medicamentosa: tamponamento intrauterino com balão (ex.: balão de Bakri), suturas compressivas uterinas (como B-Lynch), ligaduras vasculares e, em última instância, histerectomia puerperal.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto é explorada principalmente na identificação da etiologia pelos 4 Ts ou na sequência escalonada de tratamento farmacológico e cirúrgico. As principais confusões ocorrem entre os diferentes "Ts":

• –Laceração de canal de parto (Trauma): o discriminador chave no exame físico é o útero firme e contraído com sangramento vermelho vivo persistente e contínuo.
• –Restos ovulares / Acretismo (Tecido): o discriminador é a saída incompleta da placenta ao secundamento ou presença de massa ecogênica intracavitária ao ultrassom, frequentemente com hemostasia parcial inicial seguida de piora.
• –Coagulopatia (Trombina): o discriminador é o sangue incoagulável e sangramentos em outros sítios (como punções venosas ou hematúria), com útero que pode se manter contraído.