O que decide a resposta

"Infertilidade há um ano" associada a "endometrioma ovariano de 3 cm" e a busca pela conduta adequada "considerando o desejo reprodutivo".

Em mulheres que desejam engravidar, o bloqueio hormonal anovulatório é contraproducente e a cirurgia ovariana intempestiva pode reduzir a reserva ovariana. Por isso, a conduta inicial deve ser individualizada, reservando a intervenção cirúrgica para falha clínica, dor intratável ou indicação reprodutiva específica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem a tríade clássica de endometriose: dor pélvica crônica, dismenorreia e infertilidade conjugal (tentativas sem sucesso há ≥ 12 meses). O exame de imagem confirmou o acometimento ovariano por um endometrioma pequeno (3 cm).

Ao definir o tratamento da endometriose, a primeira pergunta obrigatória é: a paciente deseja gestar agora?

Se a resposta for SIM, as opções clássicas de primeira linha para controle da dor (anticoncepcionais combinados, progestágenos isolados ou análogos de GnRH) perdem espaço imediato como tratamento isolado da queixa principal, pois todos atuam bloqueando o eixo e impedem a ovulação.

Por outro lado, a ressecção cirúrgica (cistectomia ovariana) de um endometrioma de 3 cm não é mandatória de imediato. A manipulação cirúrgica do parênquima ovariano e o uso de eletrocoauterização podem queimar folículos primordiais e reduzir o hormônio antimülleriano (AMH), piorando a fertilidade futura. A decisão cirúrgica deve ser ponderada contra o risco de perda folicular e a possibilidade de técnicas de reprodução assistida.

Por que acontece

O endometrioma decorre da invaginação e sangramento cíclico de tecido endometrial ectópico no córtex ovariano, formando um pseudocisto com conteúdo hemático espesso ("líquido em chocolate").

A cápsula do cisto não tem plano de clivagem perfeito com o tecido ovariano são adjacente; ao dissecar ou cauterizar a loja cística, há remoção e dano térmico involuntário ao parênquima com folículos ovarianos saudáveis, reduzindo a reserva ovariana da paciente.

Conduta

Segundo a diretriz da ESHRE 2022 (European Society of Human Reproduction and Embryology) e da FEBRASGO:

Para endometriomas < 4 cm em pacientes inférteis, a cirurgia imediata não é mandatória apenas pelo achado tomográfico ou ultrassonográfico. A conduta deve ser individualizada com avaliação da permeabilidade tubária (histerossalpingografia), espermograma do parceiro e reserva ovariana (contagem de folículos antrais e dosagem de AMH).

Se houver dor refratária incapacitante ou indicação cirúrgica clara, realiza-se a cistectomia ovariana por videolaparoscopia (sempre preferível à drenagem/ablação simples), com técnica meticulosa para preservar o tecido ovariano sadio.

O que NÃO fazer: prescrever contraceptivos hormonais contínuos ou agonistas de GnRH prometendo tratamento de infertilidade, pois a supressão ovariana apenas adia a gravidez sem melhorar as taxas cumulativas de gestação espontânea após a suspensão.

Como isso cai nas provas

Endometriose cai com frequência na bifurcação de conduta: dor versus desejo reprodutivo. As bancas costumam contrapor:

• –Endometriose com dor isolada (sem desejo reprodutivo): primeira linha é clínica medicamentosa (anticoncepcionais combinados ou progestágenos contínuos).
• –Endometriose com infertilidade: o tratamento medicamentoso de bloqueio hormonal não melhora a fertilidade e não deve ser prescrito como terapia pró-fertilidade; o caminho é cirurgia conservadora ou reprodução assistida.
• –Endometrioma ovariano vs Teratoma maduro (cisto dermoide): o endometrioma tem eco interno homogêneo em "vidro fosco" à ultrassonografia; o teratoma apresenta focos hiperecogênicos com sombra acústica posterior (gordura/calcificações).