O que decide a resposta

"Operado há um ano por apendicite complicada", com dor em cólica, vômitos biliosos, níveis hidroaéreos em delgado e "sem sinais de peritonite". O quadro fecha obstrução intestinal mecânica por bridas (aderências) não complicada, cuja conduta inicial de escolha é o tratamento conservador (suporte clínico e descompressão).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem a tríade clássica do abdome agudo obstrutivo alto: dor em cólica, vômitos precoces (biliosos), parada de eliminação de gases/fezes e distensão abdominal, com radiografia confirmando alças de delgado dilatadas e níveis hidroaéreos. O antecedente de cirurgia prévia com peritonite aponta a etiologia mais comum: bridas/aderências pós-operatórias.

O ponto crítico na tomada de decisão é avaliar a presença de estrangulamento ou isquemia de alça. O paciente apresenta taquicardia leve (explicada pela desidratação e vômitos), mas está afebril, com pressão arterial normal e, crucialmente, sem sinais de peritonite (abdome sem descompressão dolorosa ou defesa).

Na ausência de peritonite, pneumoperitônio ou instabilidade hemodinâmica, a cirurgia de urgência não está indicada de imediato. A conduta inicial correta é a internação para tratamento não operatório, que resolve a grande maioria dos quadros aderenciais.

Por que acontece

A brida forma uma trave fibrótica que comprime ou dobra a luz do delgado. A montante do ponto de parada, acumulam-se secreções digestivas e ar deglutido, gerando hiperperistaltismo reflexo (a dor em cólica), vômitos e sequestro de líquido para o terceiro espaço, com desidratação secundária.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2023) para obstrução por aderências de delgado, a conduta inicial padrão-ouro em casos não complicados é o tratamento não operatório (conservador):

• –Jejum oral imediato;
• –Descompressão nasogástrica com sonda aberta para drenagem e alívio de vômitos/distensão;
• –Hidratação venosa vigorosa com cristaloides e correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
• –Exame físico seriado e reavaliação laboratorial.

O uso de contraste hidrossolúvel (Gastrografin) via sonda nasogástrica tem valor diagnóstico e terapêutico comprovado. A janela segura de observação clínica é de 48 a 72 horas. Se houver refratariedade após esse período, ou surgimento de sinais de alarme (febre, dor contínua intensa, leucocitose, elevação de lactato ou peritonite), a laparotomia/laparoscopia exploradora torna-se mandatória.

O que NÃO fazer: prescrever procinéticos em vigência de obstrução mecânica (risco de ruptura de alça) ou liberar o paciente para casa.

Como isso cai nas provas

A obstrução de delgado cai frequentemente com foco na definição do momento cirúrgico versus conservador, confundindo-se com:

• –Obstrução de delgado estrangulada (isquemia/necrose): o discriminador é a presença de dor contínua desproporcional, febre, irritação peritoneal ou acidose/lactato elevado, que indicam cirurgia de emergência imediata sem teste conservador.
• –Íleo adinâmico (pseudo-obstrução reflexa): o discriminador é a ausência de dor em cólica (dor difusa e vaga), ruídos hidroaéreos reduzidos/abolidos e presença de gás em todo o trato gastrointestinal (delgado e cólon/reto) na radiografia, sem ponto de transição nítido.
• –Obstrução colônica (ex.: volvo ou neoplasia): o discriminador é a distensão abdominal periférica exuberante com vômitos tardios (fecaloide) e imagem mostrando moldura cólica dilatada ou sinal do "grão de café/U invertido" no volvo de sigmoide.