Um lactente de sete meses de vida, previamente saudável, foi levado ao pronto atendimento por apresentar tosse há três dias, piora progressiva da respiração e queda da aceitação alimentar. Ao exame físico, o paciente mostrou-se alerta, porém cansado, FC = 156 bpm, FR = 58 irpm, Sp02 = 92%, temperatura = 37,6 °C. Ausculta pulmonar com sibilos difusos e tiragens intercostais leves. O profissional identificou padrão compatível com bronquiolite viral aguda. Com base no quadro clínico apresentado, qual conduta é a mais adequada na abordagem inicial desse paciente?
O pilar terapêutico da bronquiolite viral aguda é o suporte ventilatório e oxigenoterapia quando há hipoxemia, além de hidratação e desobstrução nasal.
A etiologia da bronquiolite é viral (principalmente VSR), de modo que antibióticos não trazem benefício e estão contraindicados na ausência de infecção bacteriana secundária comprovada.
Corticosteroides sistêmicos ou inalatórios não reduzem taxas de internação, necessidade de ventilação mecânica ou tempo de resolução da doença.
O mecanismo obstrutivo na BVA é edema de mucosa e acúmulo de plugues celulares intraluminais, e não broncoespasmo; assim, broncodilatadores inalatórios não devem ser prescritos de rotina.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"SpO2 = 92%", "tiragens intercostais leves" e diagnóstico de bronquiolite viral aguda. O tratamento da bronquiolite viral aguda (BVA) baseia-se exclusivamente em suporte clínico — oferta de oxigênio suplementar para corrigir a hipoxemia, desobstrução nasal e hidratação —, sem espaço para medicações de rotina.
Raciocínio clínico
Lactente no primeiro ano de vida com pródromo gripal (tosse) que evolui para taquipneia, tiragens e sibilos difusos apresenta o quadro típico de bronquiolite viral aguda, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o agente etiológico predominante.
No diagnóstico diferencial, a asma/lactente sibilante recorrente costuma apresentar episódios prévios repetidos e história familiar forte de atopia; a pneumonia bacteriana cursa com febre alta persistente, toxemia e consolidação focal; e a laringite aguda (crupe) manifesta-se com estridor inspiratório e tosse ladrante, e não com sibilância difusa expiratória.
Definida a BVA, a tomada de decisão terapêutica consiste em evitar intervenções desnecessárias: broncodilatadores inalatórios, corticosteroides sistêmicos e antibióticos não alteram o desfecho clínico, o tempo de internação ou a taxa de complicações.
Por que acontece
A lesão bronquiolar pelo VSR causa necrose do epitélio respiratório ciciado, edema submucoso intenso e acúmulo de plugues de muco e detritos celulares na luz dos bronquíolos.
A obstrução ao fluxo aéreo decorre desse bloqueio mecânico e luminal, e não do espasmo da musculatura lisa bronquial, o que explica por que broncodilatadores e anti-inflamatórios esteroides não revertem a obstrução na fase aguda.
Conduta
Suporte de oxigênio com cateter nasal para manter saturação periférica estável (alvo de SpO₂ ≥ 90% a 92% em ar ambiente, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria), associado à aspiração e lavagem nasal com soro fisiológico a 0,9% antes das mamadas e fracionamento da dieta para evitar broncoaspiração.
Não prescrever corticoide (oral, inalatório ou venoso), não iniciar beta-2 agonista de rotina e não prescrever antibioticoterapia empírica, pois a etiologia é viral e o uso indiscriminado desses fármacos apenas acrescenta efeitos adversos.
Como isso cai nas provas
- –Asma / Crise de sibilância: lactente com história prévia de crises repetidas e resposta clínica a beta-2 agonistas, enquanto o primeiro episódio no lactente jovem com pródromo de via aérea superior caracteriza bronquiolite (que não responde a broncodilatadores).
- –Laringotraqueíte viral (Crupe): apresenta estridor inspiratório e tosse ladrante, respondendo à nebulização com adrenalina e corticoterapia em dose única, enquanto a BVA cursa com sibilância, estertores e tiragens intercostais, sem indicação de corticoide.
Para memorizar
- –Bronquiolite viral aguda = primeiro episódio de sibilância/desconforto em lactente < 2 anos pós-pródromo viral
- –Agente principal = Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
- –Tratamento = suporte (oxigênio se SpO₂ baixa, lavagem nasal e hidratação/nutrição)
- –Proibido de rotina: corticoide, antibiótico, broncodilatador e fisioterapia respiratória motora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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