O que decide a resposta

"A análise inicial do líquor mostrou aspecto turvo; proteínas = 220 mg/dL; glicose = 28 mg/dL (glicemia capilar = 95 mg/dL) e predominância de neutrófilos."

A conta da relação liquor/soro define o padrão: 28 ÷ 95 = 0,29, muito abaixo do ponto de corte de ≤ 0,40 (o normal é ≥ 0,60). Líquor purulento com hipoglicorraquia e pleocitose neutrofílica fecha meningite bacteriana aguda e exige início imediato de antimicrobiano.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 14 anos apresenta a síndrome de irritação meníngea clássica: febre alta de início agudo, cefaleia intensa, vômitos e rigidez de nuca.

O padrão liquórico afasta os principais diagnósticos diferenciais:

• –Meningite viral (enterovírus, arbovírus): cursa com líquor claro, predomínio de linfomonócitos e glicose normal.
• –Meningite tuberculosa ou fúngica: tem evolução subaguda a crônica, com predomínio linfocítico marcante no líquor, embora também reduza glicose.
• –Meningoencefalite herpética: cursa com alteração de comportamento, crises convulsivas e líquor hemorrágico/linfocítico, poupando a glicose.

Com o líquor purulento comprovado, cada hora de atraso no antimicrobiano eleva a mortalidade e o risco de sequelas neurológicas. A conduta mandatória é iniciar antibioticoterapia empírica venosa imediatamente.

Por que acontece

As bactérias colonizam e se multiplicam no espaço subaracnóideo, consumindo a glicose do líquor e bloqueando seu transporte ativo pela barreira hematoencefálica. A resposta imune local libera mediadores inflamatórios (TNF-α e IL-1), recrutando um influxo massivo de neutrófilos e aumentando a permeabilidade vascular, o que eleva expressivamente as proteínas liquóricas.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV, dividida de 12/12h ou em dose única diária, dose máxima de 4 g/dia) associada a dexametasona (0,15 mg/kg/dose IV de 6/6h por 2 a 4 dias).

A dexametasona deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico para reduzir a resposta inflamatória decorrente da lise bacteriana (especialmente contra S. pneumoniae e H. influenzae).

O que NÃO fazer: nunca atrasar a antibioticoterapia para aguardar bacterioscopia, cultura ou efeito prolongado de corticoide isolado.

Como isso cai nas provas

• –Meningite bacteriana vs. viral: o discriminador é a glicose liquórica (relação líquor/soro < 0,4 e neutrofilia na bacteriana; glicose normal e linfomonócitos na viral).
• –Meningite bacteriana vs. sepse com instabilidade: se a criança chega em choque descompensado, o discriminador de conduta é priorizar estabilização e antibiótico imediato, postergando a punção lombar para após a compensação clínica.