O que decide a resposta

"Recuperou-se bem, porém, no mesmo dia, apresentou novo episódio semelhante. O exame neurológico entre as crises evidenciou-se normal. Não houve febre." Diante de duas crises epilépticas não provocadas e afebris em uma criança de oito anos, com neuroimagem normal no pronto-atendimento, o risco de novas recorrências se eleva substancialmente, indicando a introdução de fármaco anticrise de manutenção.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem oito anos de idade e apresentou crises convulsivas afebris. O exame neurológico interictal é normal e a tomografia não mostrou lesão estrutural aguda.

O que mais precisamos afastar no diagnóstico diferencial?

• –Crise febril: é a causa mais comum de convulsão na infância, mas ocorre estritamente entre 6 meses e 5 anos de idade e exige febre documentada. Nosso paciente tem oito anos e não teve febre.
• –Estado de mal epiléptico: definido operacionalmente por crise contínua por ≥ 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. O paciente teve crises de três minutos e recuperou a consciência plenamente entre os episódios.
• –Infecção do sistema nervoso central: descartada clinicamente pela ausência de febre, recuperação neurológica completa e ausência de sinais meníngeos ou toxemia, não havendo indicação de punção lombar indiscriminada.

Após uma primeira crise não provocada isolada, a conduta habitual costuma ser a observação. Entretanto, com a ocorrência de uma segunda crise, o risco de novas recorrências ultrapassa 60% a 70%, o que justifica o início de terapia farmacológica de manutenção.

Por que acontece

As crises não provocadas decorrem de um desequilíbrio transitório entre os circuitos neuronais excitatórios (glutamatérgicos) e inibitórios (GABAérgicos) no córtex cerebral. A repetição dos episódios sem um gatilho metabólico, infeccioso ou tóxico agudo reflete uma predisposição persistente do parênquima cerebral a gerar descargas epilépticas paroxísticas.

Conduta

A conduta recomendada pela ILAE (International League Against Epilepsy) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) após a ocorrência de crises não provocadas de repetição é a introdução de fármaco anticrise (monoterapia) em dose de manutenção (como levetiracetam, valproato de sódio ou carbamazepina, a depender da classificação sindrômica e do traçado eletroencefalográfico), além de encaminhamento para eletroencefalograma (EEG) ambulatorial e acompanhamento com neuropediatra.

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar benzodiazepínicos em regime contínuo de manutenção oral para epilepsia, pelo risco de tolerância rápida, sedação excessiva e perda de eficácia.
• –Não realizar punção lombar de rotina em pacientes sem febre, sem sinais meníngeos e com recuperação neurológica plena.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em cenários de pronto-socorro pediátrico exigindo a diferenciação entre crise febril, primeira crise afebril e epilepsia estabelecida:

• –Crise Febril: o discriminador absoluto é a faixa etária de 6 meses a 5 anos associada obrigatoriamente a temperatura aferida ≥ 37,8°C-38°C sem infecção intracraniana.
• –Estado de Mal Epiléptico: o discriminador é a duração de ≥ 5 minutos ou a não recuperação da consciência entre os episódios convulsivos.