O que decide a resposta

"Fibrilação atrial não anticoagulada" somada a "dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico" sem peritonite fecha a suspeita clínica inequívoca de isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior.

O exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a angiotomografia computadorizada de abdome, e a anticoagulação sistêmica precoce (geralmente com heparina não fracionada) deve ser iniciada imediatamente para conter a progressão trombótica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne o tripé clássico da catástrofe vascular mesentérica: cardiopatia emboligênica (FA sem anticoagulante), dor lancinante e abdome inocente à palpação inicial. Como ainda não há peritonite ("sem sinais de peritonite"), não há indicação de laparotomia imediata antes de mapear o leito vascular por imagem.

O que mais poderia ser?

• –Pancreatite aguda: cursa com dor em faixa e vômitos, mas costuma apresentar lipase/amilase elevadas e sensibilidade palpável em epigástrio.
• –Perfuração de víscera oca: cursa com abdome em tábua, dor à descompressão e pneumoperitônio.
• –Isquemia mesentérica não oclusiva: ocorre tipicamente em choque circulatório ou uso de altas doses de vasopressores, e não em paciente hemodinamicamente estável com arritmia não tratada.

Sem sinais de necrose transmural ou perfuração no momento, a angiotomografia define a anatomia arterial e direciona o tratamento (embolectomia cirúrgica aberta versus terapia endovascular).

Por que acontece

O átrio esquerdo fibrilante forma trombos que se desprendem e viajam pela aorta; como a artéria mesentérica superior emerge em ângulo oblíquo agudo, o êmbolo migra preferencialmente para seu lúmen, ocluindo o fluxo distal.

A dor inicial é de origem puramente visceral e decorre da hipóxia celular, antes que ocorra necrose transmural de alças — por isso o exame físico não mostra irritação peritoneal nas primeiras horas.

Conduta

Diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022) e do American College of Radiology:

• –Angiotomografia computadorizada de abdome com contraste venoso em fase arterial imediata.
• –Anticoagulação plena com Heparina Não Fracionada (bolus de 80 UI/kg seguido de infusão contínua a 18 UI/kg/h, com alvo de TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o controle) imediatamente à suspeita, descartadas contraindicações formais.
• –Ressuscitação volêmica vigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia de amplo espectro para translocação bacteriana.

O que NÃO fazer: laparoscopia diagnóstica cega sem imagem prévia em paciente estável (o pneumoperitônio reduz o fluxo sanguíneo esplâncnico e agrava a isquemia) e observação com analgesia isolada, que posterga o tratamento de uma emergência com alta mortalidade.

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda cai como reconhecimento da tríade clássica (dor desproporcional + cardiopatia emboligênica + ausência de peritonite inicial) e escolha da propedêutica correta.

Ela se confunde principalmente com outros dois quadros do mesmo tema:

• –Colite Isquêmica: acomete idosos com baixo fluxo transitório em áreas de transição vascular (ponto de Griffiths e Sudek) e manifesta-se tipicamente com dor em cólica moderada e enterorragia/hematoquezia autolimitada, sendo diagnosticada por colonoscopia (que está contraindicada na isquemia aguda do delgado).
• –Isquemia Mesentérica Crônica: dor abdominal pós-prandial ("angina abdominal") associada a emagrecimento importante e medo de comer (food fear), decorrente de aterosclerose difusa e crônica dos vasos viscerais.