O que decide a resposta

"Claudicação matinal há três meses, com dor discreta em joelho esquerdo, sem febre" associada a "FAN positivo em título baixo" e sem outras articulações envolvidas.

A presença de artrite crônica em uma única grande articulação por mais de 6 semanas (aqui com 12 semanas) em criança menor de 16 anos fecha o diagnóstico de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) oligoarticular. A conduta de primeira linha para essa apresentação é o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou infiltração intra-articular com corticoide.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico do subtipo mais comum da AIJ: pré-escolar com monoartrite de joelho, rigidez matinal ("claudicação matinal"), marcadores inflamatórios discretos e ausência de manifestações sistêmicas.

No diagnóstico diferencial:

• –A artrite séptica é descartada pela evolução indolente de três meses e pela ausência de febre ou recusa completa de apoio articular.
• –A sinovite transitória é autolimitada, dura de 7 a 14 dias e acomete tipicamente o quadril.
• –A AIJ sistêmica exige febre diária em picos por pelo menos duas semanas, acompanhada de exantema típico, o que nosso paciente não tem.
• –As síndromes autoinflamatórias cursam com surtos periódicos de febre alta associados a sintomas viscerais, que não compõem este quadro.

Definida a forma oligoarticular, a estratégia terapêutica começa de forma escalonada e conservadora, buscando controle sintomático e remissão com a menor toxicidade possível.

Por que acontece

A inflamação crônica da membrana sinovial mediada por linfócitos T produz hipertrofia sinovial e derrame articular. Durante o repouso noturno, o acúmulo de citocinas inflamatórias e fluido no espaço articular gera a rigidez matinal, que melhora com a movimentação ao longo do dia. O FAN positivo traduz a base autoimune e identifica o paciente com maior risco de uveíte anterior crônica.

Conduta

A diretriz do American College of Rheumatology (ACR 2021) e os consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam iniciar com AINE (naproxeno 15 a 20 mg/kg/dia divididos em 2 doses ou ibuprofeno 30 a 40 mg/kg/dia em 3 a 4 doses) por um período de 4 a 6 semanas, ou realizar infiltração intra-articular com corticoide (triancinolona hexacetonida).

Além do manejo articular, é obrigatório solicitar exame oftalmológico com lâmpada de fenda, repetido a cada 3 meses nos primeiros anos, para rastrear uveíte anterior crônica assintomática devido à presença do FAN positivo.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever corticoide sistêmico oral: a toxicidade (bloqueio do eixo e déficit de crescimento) supera em muito o benefício nessa forma localizada.
• –Não iniciar agentes biológicos (anti-TNF) de entrada: são reservados para refratariedade após falha de AINEs/infiltrações e DMARDs sintéticos (metotrexato).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico de claudicação crônica ou como escolha da terapia inicial escalonada. As principais confusões são:

• –Artrite séptica vs. AIJ oligoarticular: o discriminador é a temporalidade e a toxemia. A artrite séptica tem instalação aguda (< 72 h), febre alta e dor intensa com impotência funcional total; a AIJ tem curso arrastado (≥ 6 semanas), sem febre e a criança apoia o membro claudicando.
• –AIJ sistêmica vs. AIJ oligoarticular: o discriminador é a febre em picos diários (≥ 2 semanas) acompanhada de exantema salmão evanescente e hepatoesplenomegalia na forma sistêmica.
• –Síndromes autoinflamatórias vs. AIJ oligoarticular: o discriminador é a periodicidade dos episódios febris recorrentes, que não ocorrem na forma oligoarticular pura.