O que decide a resposta

"Início de broto mamário há cerca de quatro meses" aos 6 anos e 4 meses, com "idade óssea compatível com sete anos e seis meses" e "pico de LH em 7,2 UI/L".

Telarca antes dos 8 anos em meninas define puberdade precoce. O teste de estímulo com GnRH com pico de LH ≥ 5,0 UI/L (aqui 7,2 UI/L) sela a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, confirmando puberdade precoce central (PPC) com avanço de idade óssea (> 1 ano), o que impõe o bloqueio medicamentoso.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma menina de 6 anos e 4 meses que apresenta caracteres sexuais secundários (M2) antes da idade fisiológica de corte (8 anos), acompanhada de aceleração da velocidade de crescimento e idade óssea adiantada em 1 ano e 2 meses.

O diagnóstico diferencial se estabelece entre:

• –Telarca precoce isolada: variante normal do desenvolvimento, mas nela a velocidade de crescimento é normal, a idade óssea não avança e o pico de LH após estímulo com GnRH permanece pré-puberal (< 5,0 UI/L). Aqui, a idade óssea avançou e o LH subiu expressivamente.
• –Puberdade precoce periférica: decorre de secreção autônoma de esteroides sexuais (ovário, adrenal ou exógena). O discriminador é a resposta ao GnRH: na periférica, o LH e o FSH encontram-se suprimidos (pico de LH < 5,0 UI/L).
• –Puberdade precoce central: o eixo hipotálamo-hipófise-ovário foi ativado precocemente, com gonadotrofinas elevadas no teste de estímulo e progressão clínica/óssea.

Com a confirmação de puberdade precoce central progressiva, a conduta imperativa é o bloqueio do eixo para evitar o fechamento epifisário prematuro e a consequente perda de estatura final.

Por que acontece

A perda do tônus inibitório sobre os neurônios hipotalâmicos deflagra a secreção pulsátil de GnRH antes da idade esperada. O GnRH estimula a hipófise a secretar LH e FSH, que induzem a produção ovariana de estradiol; o estrogênio promove o broto mamário e atua na placa de crescimento, acelerando a maturação óssea.

Conduta

Análogo de GnRH de depósito (agonista do GnRH, como acetato de leuprorrelina 3,75 mg intramuscular a cada 28 dias ou formulações de depósito trimestrais), de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Consenso Internacional de Puberdade Precoce.

O uso contínuo do agonista dessensibiliza os receptores hipofisários de GnRH, interrompendo a secreção de LH/FSH e regredindo a atividade estrogênica. Adicionalmente, por se tratar de menina com início de PPC antes dos 8 anos, está indicada a realização de ressonância magnética de sela túrcica/encéfalo para rastrear lesões estruturais de sistema nervoso central (como hamartomas hipotalâmicos).

Não adotar conduta expectante neste cenário: a ausência de tratamento resultará em fusão precoce das cartilagens epifisárias e comprometimento irreversível da estatura adulta.

Como isso cai nas provas

Puberdade precoce costuma ser cobrada na diferenciação entre variante benigna e patologia verdadeira, ou na distinção entre causa central e periférica:

• –Telarca precoce isolada: broto mamário antes dos 8 anos, MAS velocidade de crescimento normal, idade óssea compatível com a idade cronológica e pico de LH pós-GnRH < 5,0 UI/L (conduta: apenas acompanhamento).
• –Puberdade precoce periférica (ex.: síndrome de McCune-Albright, tumor ovariano de células da granulosa): desenvolvimento sexual com estradiol elevado, MAS pico de LH suprimido/indetectável pós-GnRH (conduta: direcionada à etiologia periférica, sem resposta a análogo de GnRH).