O que decide a resposta

"Alimentação predominante com leite de vaca integral desde os quatro meses", com "Hb = 8,7 g/dL; VCM = 68 fL e RDW aumentado". O erro alimentar clássico associado à anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose (RDW elevado) em lactente clinicamente estável fecha o diagnóstico de anemia ferropriva, indicando tratamento com ferro elementar oral em dose terapêutica (3 a 6 mg/kg/dia).

Raciocínio clínico

Diante de um lactente de 10 meses com palidez e anemia (Hb < 11 g/dL), a análise dos índices hematimétricos mostra microcitose (VCM 68 fL, abaixo do valor de referência para a faixa etária) e anisocitose (RDW aumentado), padrão típico de privação de substrato para a síntese da hemoglobina.

No diagnóstico diferencial:

• –Traço talassêmico (talassemia menor) também cursa com microcitose expressiva, mas tipicamente com RDW normal (população de hemácias homogênea) e sem história alimentar de carência marcante. A investigação genética não é a primeira conduta quando a epidemiologia e o RDW apontam para carência de ferro; realiza-se primeiro o tratamento empírico.
• –Deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 cursa com anemia megaloblástica, caracterizada por macrocitose (VCM elevado), incompatível com o VCM de 68 fL deste caso.
• –Transfusão de concentrado de hemácias é reservada para anemia grave com descompensação cardiopulmonar, hipoxemia ou choque. Como nosso paciente está ativo, eupneico e estável, o tratamento é exclusivamente medicamentoso por via oral e correção alimentar.

Por que acontece

O leite de vaca integral antes de 1 ano de vida apresenta baixa biodisponibilidade de ferro e excesso de cálcio e caseína, que inibem a absorção do mineral, além de induzir microenterorragias na mucosa intestinal pela enteropatia às proteínas do leite.

A falta progressiva de ferro esgota a síntese de hemoglobina nos precursores eritroides, gerando hemácias pequenas (microcitose) e com grande variação de tamanho entre si (RDW elevado).

Conduta

Sulfato ferroso por via oral na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, em tomada única ou fracionada, preferencialmente 1 hora antes das refeições ou associado a suco cítrico para maximizar a absorção intestinal, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O tratamento deve ser mantido por 3 a 6 meses (ou por 2 a 3 meses após a completa normalização da hemoglobina e dos índices hematimétricos, visando recompor os estoques corporais de ferro).

Reavalia-se com hemograma e contagem de reticulócitos em 30 a 45 dias: um incremento na hemoglobina ≥ 1 g/dL confirma a resposta e a boa adesão. Concomitantemente, deve-se orientar a transição alimentar, suspendendo o leite de vaca integral e priorizando alimentos ricos em ferro e vitamina C.

Como isso cai nas provas

• –Traço talassêmico (beta-talassemia minor): cursa com anemia microcítica semelhante, mas apresenta RDW normal e contagem de hemácias frequentemente elevada (índice de Mentzer = VCM / hemácias < 13), enquanto a anemia ferropriva apresenta RDW elevado e índice de Mentzer > 13.
• –Deficiência de ácido fólico e vitamina B12: ambas causam anemia carencial nutricional, porém com macrocitose (VCM elevado) e neutrófilos hipersegmentados ao mielograma/sangue periférico, diferindo da microcitose da privação de ferro.