Um lactente de 10 meses de vida foi levado à consulta ambulatorial. A mãe referiu alimentação predominante com leite de vaca integral desde os quatro meses, bem como palidez progressiva. Ao exame, o paciente mostrava-se ativo, com palidez cutânea leve, sem sopros; FC = 124 bpm, FR = 30 irpm, SpO2 = 98%, e peso e estatura adequados. Hemograma mostrou Hb = 8,7 g/dL; VCM = 68 fL e RDW aumentado. Considerando o quadro apresentado, qual o diagnóstico mais provável?
A introdução precoce de leite de vaca integral somada ao quadro hematológico de anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose (RDW elevado) confirma a carência de ferro.
A anemia de doença crônica é caracteristicamente normocítica e normocrômica com RDW normal, estando associada a infecções crônicas, colagenoses ou neoplasias, ausentes na história.
As anemias hemolíticas hereditárias cursam com reticulocitose importante (VCM normal ou elevado), icterícia, colúria e esplenomegalia, sem relação de causalidade com dieta rica em leite de vaca.
A anemia megaloblástica decorre da deficiência de vitamina B12 ou folato e manifesta-se com macrocitose (VCM elevado) e neutrófilos hipersegmentados, enquanto o paciente apresenta microcitose (VCM = 68 fL).
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Alimentação predominante com leite de vaca integral desde os quatro meses", com "Hb = 8,7 g/dL; VCM = 68 fL e RDW aumentado". A combinação de microcitose com anisocitose (RDW elevado) em lactente exposto precocemente ao leite de vaca integral fecha o diagnóstico de anemia ferropriva.
Raciocínio clínico
O caso traz a causa mais frequente de anemia na infância com sua história alimentar típica.
A microcitose (VCM = 68 fL) restringe o diferencial às anemias por defeito na síntese de hemoglobina: deficiência de ferro, talassemia, anemia de doença crônica e anemia sideroblástica. O RDW elevado aponta para a heterogeneidade no tamanho das hemácias, característica marcante da carência de ferro em instalação progressiva.
No traço talassêmico, a microcitose é homogênea, mantendo o RDW habitualmente normal e a contagem total de hemácias desproporcionalmente alta. A anemia de doença crônica costuma ser normocítica/normocrômica com RDW normal, sem justificativa clínica em um lactente hígido e com crescimento preservado. Já a anemia megaloblástica por carência de vitamina B12 ou ácido fólico cursa com macrocitose (VCM elevado), oposto do encontrado aqui.
Por que acontece
O leite de vaca integral tem baixa concentração e biodisponibilidade de ferro, além de excesso de cálcio e caseína que competem pela absorção intestinal. Na mucosa intestinal imatura do lactente, suas proteínas causam microenterorragias ocultas, acelerando a depleção dos estoques e limitando a síntese de hemoglobina.
Conduta
O tratamento exige ferro elementar na dose de 3 a 6 mg/kg/dia por via oral, administrado em jejum ou associado a fontes de vitamina C, por um período de 3 a 6 meses — conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026). O tratamento deve prosseguir até a normalização completa da hemoglobina e da ferritina sérica (reposição dos estoques).
O controle laboratorial deve ser feito entre 30 e 45 dias após o início, esperando-se elevação da hemoglobina ≥ 1 g/dL para confirmar adesão e resposta medular.
Em paralelo, deve-se corrigir o erro alimentar: interromper o leite de vaca integral antes de 1 ano de vida, incentivar o aleitamento materno ou fórmula infantil adequada e introduzir alimentação complementar rica em ferro. Não se deve prescrever transfusão sanguínea em lactente hemodinamicamente estável e sem descompensação cardiovascular.
Como isso cai nas provas
- –Anemia ferropriva vs. Traço talassêmico: ambos cursam com microcitose marcante, mas a anemia ferropriva apresenta RDW elevado e ferritina reduzida, enquanto o traço talassêmico mantém RDW normal e contagem de hemácias elevada (frequentemente > 5 milhões/mm³ com índice de Mentzer < 13).
- –Anemia ferropriva vs. Anemia megaloblástica: a carência de ferro gera microcitose (VCM < 70-75 fL), enquanto o déficit de folato ou vitamina B12 produz macrocitose (VCM > 100 fL) acompanhada de neutrófilos hipersegmentados.
Para memorizar
- –Leite de vaca integral < 1 ano = causa alimentar de anemia ferropriva (sangramento oculto + baixa biodisponibilidade)
- –Microcitose (VCM baixo) + anisocitose (RDW alto) = anemia ferropriva
- –Tratamento: ferro elementar 3 a 6 mg/kg/dia por 3 a 6 meses
- –Resposta terapêutica: reticulocitose em 5 a 10 dias e aumento de Hb ≥ 1 g/dL em 30 a 45 dias
- –Manter o ferro até normalizar a ferritina (repor estoques)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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