Uma paciente de 35 anos de idade buscou atendimento médico por apresentar sangramentos gengivais frequentes e petéquias difusas. O hemograma evidenciou plaquetas = 25.000/mm³, hemoglobina e leucócitos normais. De acordo com esse caso clínico, qual é a conduta incial adequada?
A conduta expectante só é admitida no adulto quando as plaquetas estão ≥ 30.000/mm³ e o paciente encontra-se assintomático, o que não se aplica a este caso com sangramento ativo e plaquetas em 25.000/mm³.
A paciente não apresenta neutropenia nem foco infeccioso bacteriano que justifique antibioticoterapia profilática; o quadro é de etiologia puramente autoimune plaquetária.
A transfusão de plaquetas na PTI tem baixíssima eficácia devido à destruição imune acelerada no baço, estando reservada exclusivamente para sangramentos com risco iminente de morte (ex.: hemorragia intracraniana).
O corticoide (como prednisona ou dexametasona) é a terapia de primeira linha na PTI sintomática com plaquetopenia abaixo de 30.000/mm³, pois reduz a depuração imune esplênica e estimula a recuperação plaquetária.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Plaquetas = 25.000/mm³, hemoglobina e leucócitos normais" somado a "sangramentos gengivais frequentes e petéquias difusas".
A trombocitopenia isolada com manifestação hemorrágica em mulher jovem define o diagnóstico clínico de púrpura trombocitopênica imunológica (PTI). A conta que decide o tratamento: plaquetas em 25.000/mm³, abaixo do ponto de corte de 30.000/mm³ para indicação formal de terapia em adultos sintomáticos.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma síndrome hemorrágica puramente plaquetária (mucocutânea) com linhagens eritroide e leucocitária completamente preservadas.
O que mais poderia ser?
- –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): causaria anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos no sangue periférico), elevação de DHL/bilirrubina e frequentemente sintomas neurológicos ou disfunção renal, ausentes aqui.
- –Aplasia de medula ou leucemia aguda: cursariam com bicitopenia ou pancitopenia no sangue periférico, e não plaquetopenia isolada.
- –Pseudotrombocitopenia: agregação por EDTA in vitro, descartada pela presença de sangramento clínico evidente.
Confirmada a PTI em adulto com sangramento ativo e contagem < 30.000/mm³, o tratamento medicamentoso de primeira linha é mandatório.
Por que acontece
Autoanticorpos da classe IgG são direcionados contra glicoproteínas da membrana plaquetária (como GP IIb/IIIa), marcando as plaquetas para destruição prematura pelos macrófagos no baço e no fígado, além de causarem supressão relativa da produção megacariocítica na medula óssea.
Conduta
A primeira linha segundo as diretrizes internacionais (ASH/International Consensus Report) é a corticoterapia: prednisona 1 mg/kg/dia por via oral (com desmame progressivo) ou dexametasona 40 mg/dia por via oral por 4 dias consecutivos.
Se houvesse sangramento grave com risco de morte (como hemorragia do sistema nervoso central ou digestiva maciça), associaríamos imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) 1 g/kg/dia por 1 a 2 dias.
O que NÃO fazer: transfusão de plaquetas profilática. As plaquetas transfundidas são prontamente destruídas pelos autoanticorpos circulantes, tendo sobrevida de minutos a poucas horas; a transfusão fica estritamente restrita a hemorragias graves com risco iminente de vida.
Como isso cai nas provas
A PTI costuma ser cobrada em cenários de tomada de decisão terapêutica ou diferenciação diagnóstica dentro do tema de distúrbios da hemostasia:
- –PTI assintomática: o discriminador é a contagem de plaquetas ≥ 30.000/mm³ sem sangramento, cuja conduta correta é apenas observação clínica periódica.
- –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): o discriminador é a anemia hemolítica microangiopática (queda de Hb, esquizócitos e aumento de DHL) associada a disfunção orgânica, exigindo plasmaférese de emergência, enquanto a PTI tem série vermelha normal e trata-se com corticoide.
Para memorizar
- –Plaquetopenia isolada + sangramento mucocutâneo = PTI
- –Adulto com plaquetas < 30.000/mm³ ou sangramento ativo = tratar com corticoide
- –Primeira linha: prednisona oral (1 mg/kg/dia) ou dexametasona em pulsos
- –Adulto assintomático com plaquetas ≥ 30.000/mm³ = apenas observação
- –Transfusão de plaquetas na PTI é exceção (apenas se sangramento com risco de morte)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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