O que decide a resposta

A frase decisiva é "tomografia evidenciou diverticulite aguda não complicada (sem abscesso, fistula, pneumoperitônio ou obstrução)" associada a sinais vitais estáveis (FC = 88 bpm, FR = 18 irpm). O diagnóstico de diverticulite aguda não complicada em paciente estável e sem toxemia define indicação de tratamento conservador e ambulatorial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de "apendicite do lado esquerdo": dor em fossa ilíaca esquerda, febre baixa e náuseas, com tomografia de abdome confirmando diverticulite aguda não complicada (estágio 0 ou Ia na classificação de Hinchey modificada).

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Câncer colorretal perfurado/obstrutivo: afastado inicialmente pela ausência de massa obstrutiva ou pneumoperitônio na TC, mas exige rastreio colonoscópico tardio (após 6 a 8 semanas).
• –Colite isquêmica: costuma cursar com dor em cólica desproporcional e enterorragia precoce, acometendo áreas de transição vascular (ponto de Griffiths), sem divertículos inflamados à TC.
• –Doença inflamatória pélvica / cisto ovariano roto: descartados pelos achados tomográficos estritamente restritos ao cólon sigmoide e mesocólon.

Como não há sepse, peritonite difusa, abscesso ou pneumoperitônio livre, a abordagem inicial dispensa internação hospitalar ou procedimentos invasivos.

Por que acontece

A diverticulite aguda se inicia pela oclusão do colo do divertículo (geralmente por fecalito ou espessamento mucoso), gerando aumento da pressão intraluminal, isquemia focal e microperfuração contida pela gordura pericólica. Na forma não complicada, a resposta inflamatória permanece estritamente localizada e regride com repouso intestinal relativo e analgesia, com ou sem antimicrobianos.

Conduta

Tratamento ambulatorial com analgesia, dieta líquida ou branda inicial e reavaliação clínica em 48 a 72 horas. O uso de antibióticos orais (como ciprofloxacino + metronidazol ou amoxicilina-clavulanato por 7 a 10 dias) pode ser prescrito segundo as diretrizes da ASCRS 2020 e WSES 2020, embora casos muito leves em imunocompetentes possam ser conduzidos apenas com sintomáticos.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar colonoscopia na fase aguda: a insuflação de ar pode transformar uma microperfuração contida em peritonite fecal franca (aguardar 6 a 8 semanas).
• –Não indicar colectomia de urgência: reservada para falha clínica ou complicações graves (peritonite purulenta/fecal — Hinchey III e IV).
• –Não indicar cirurgia eletiva após um único episódio: a indicação cirúrgica eletiva é individualizada, baseada em episódios recorrentes complicados, imunossupressão ou persistência de sintomas, e não no número isolado de crises leves.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite não complicada vs. Diverticulite complicada (Hinchey III/IV): o discriminador é a presença de peritonite difusa e ar livre na TC, que exigem cirurgia de urgência (procedimento de Hartmann ou ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção).
• –Momento da colonoscopia: na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração; no seguimento após 6 a 8 semanas é mandatória para excluir adenocarcinoma de cólon subjacente.
• –Apendicite aguda: quadro inflamatório idêntico, porém com dor referida na fossa ilíaca direita (com ponto de McBurney positivo).