O que decide a resposta

"Poliúria, polidipsia e glicemia de 380 mg/dL com cetonemia positiva." A tríade de sintomas cardinais do diabetes descompensado associada a hiperglicemia e presença inequívoca de corpos cetônicos fecha o diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma adulta jovem com sintomas osmóticos clássicos (poliúria e polidipsia) e hiperglicemia significativa (380 mg/dL), apontando de imediato para uma complicação aguda do diabetes.

O que define a bifurcação entre as emergências hiperglicêmicas é a via metabólica ativada: a presença de cetonemia positiva confirma a cetogênese acelerada, selando o diagnóstico de CAD.

No diagnóstico diferencial:

• –O estado hiperosmolar hiperglicêmico (antiga síndrome hiperosmolar sem cetose) cursa com hiperglicemias tipicamente mais elevadas (frequentemente > 600 mg/dL), hiperosmolaridade marcante e ausência de cetose significativa (ou cetonemia mínima).
• –A insuficiência adrenal aguda e a intoxicação por sulfonilureia cursam caracteristicamente com hipoglicemia, e não hiperglicemia.

Por que acontece

A deficiência absoluta ou grave de insulina, combinada ao aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas), estimula a lipólise desimpedida no tecido adiposo.

Os ácidos graxos livres chegam ao fígado e sofrem betaoxidação acelerada, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), responsáveis pela cetonemia e pela acidose metabólica com ânion gap elevado.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024), o manejo inicial da CAD baseia-se no tripé hidratação, correção eletrolítica e insulinoterapia:

• –Expansão volêmica: SF 0,9% 1.000 a 1.500 mL na primeira hora (15 a 20 mL/kg/h).
• –Potássio: checar antes de iniciar insulina. Se K⁺ < 3,3 mEq/L, repor potássio e adiar a insulina; se K⁺ entre 3,3 e 5,2 mEq/L, associar 20 a 30 mEq de K⁺ por litro de soro; se K⁺ > 5,2 mEq/L, iniciar insulina sem K⁺ e monitorar a cada 2 horas.
• –Insulina regular venosa: 0,1 U/kg em bolus + 0,1 U/kg/h em bomba de infusão contínua (ou 0,14 U/kg/h sem bolus), objetivando queda de 50 a 70 mg/dL/h na glicemia.

O que NÃO fazer: nunca iniciar insulina com K⁺ < 3,3 mEq/L (risco de arritmia fatal por hipocalemia) e não administrar bicarbonato de sódio de rotina (indicado apenas se pH < 6,90).

Como isso cai nas provas

As complicações agudas do diabetes são exploradas em diagnósticos diretos e diferenciais laboratoriais estritos:

• –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): discriminado pela ausência de cetose/acidose (cetonemia negativa ou traços, pH > 7,30, bicarbonato > 18 mEq/L), glicemia geralmente > 600 mg/dL e osmolaridade sérica efetiva > 320 mOsm/kg.
• –Cetoacidose diabética euglicêmica (comum com uso de inibidores de SGLT2): discriminada por glicemia < 200-250 mg/dL, mas mantendo acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia positiva.