O que decide a resposta

"Lícor turvo, com neutrofilia e hipoglicorraquia" somado a "febre alta, cefaleia intensa e rigidez de nuca". Esse padrão liquórico é a assinatura clássica de meningite bacteriana aguda, uma emergência médica na qual o atraso na terapia antimicrobiana aumenta exponencialmente a mortalidade e o risco de sequelas neurológicas permanentes.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a síndrome meníngea clássica (febre, cefaleia e rigidez de nuca) aliada a um líquor purulento: turvo, com pleocitose às custas de polimorfonucleares (neutrofilia) e consumo acentuado de glicose (hipoglicorraquia).

No diagnóstico diferencial liquórico:

• –A meningite viral cursa com líquor límpido, predomínio linfomonocitário e glicose normal.
• –A meningoencefalite tuberculosa ou fúngica apresenta predomínio de linfócitos, proteinorraquia muito elevada e evolução subaguda a crônica.
• –A encefalite viral (Herpes simplex) destaca-se por alteração precoce do estado de consciência, confusão mental, crises epilépticas e déficits focais (lobo temporal), geralmente com líquor de perfil linfocítico.

Diante do perfil bacteriano franco, a decisão terapêutica não pode esperar resultados de cultura ou coloração de Gram: o início da antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser imediato.

Por que acontece

A invasão e replicação bacteriana no espaço subaracnóideo geram liberação maciça de citocinas inflamatórias, promovendo rápida atração e lise de neutrófilos (daí a turbidez e a neutrofilia). O consumo acelerado de glicose pelo metabolismo bacteriano e pelos leucócitos, associado à inibição do transporte facilitado de glicose através da barreira hematoencefálica inflamada, produz a marcante hipoglicorraquia.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas (ou cefotaxima), associada à dexametasona 10 mg IV administrada antes ou junto com a primeira dose do antimicrobiano, mantida por 4 dias se confirmado Streptococcus pneumoniae (Ministério da Saúde / IDSA). Em pacientes com mais de 50 anos, imunodeprimidos ou gestantes, adiciona-se ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes.

O que NÃO fazer: jamais postergar o antibiótico para aguardar exames de imagem ou o resultado de culturas. Caso haja indicação de tomografia de crânio prévia à punção lombar (sinais focais, rebaixamento importante do nível de consciência, papiledema ou imunossupressão), colhem-se hemoculturas e inicia-se o antibiótico imediatamente antes de encaminhar o paciente à tomografia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na diferenciação rápida dos perfis liquóricos e na priorização da conduta antimicrobiana de urgência. Confusões clássicas:

• –Meningite bacteriana vs Meningite viral: a meningite bacteriana tem neutrofilia e relação glicose líquor/soro < 0,4, enquanto a viral mantém glicose normal e predomínio de linfomonócitos.
• –Meningite bacteriana vs Encefalite viral: a encefalite caracteriza-se por disfunção cerebral parenquimatosa precoce (rebaixamento de consciência, alterações comportamentais, crises epilépticas), ausente no início da meningite pura.
• –Meningite vs Abscesso cerebral: o abscesso cursa com déficit neurológico focal e efeito de massa associado a foco contíguo (otite, sinusite), com contraindicação à punção lombar inicial pelo risco de herniação uncal.