O que decide a resposta

"Dor torácica há 40 minutos, do tipo opressiva, irradiada para o braço esquerdo" associada a "supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF". O quadro clínico típico de síndrome coronariana aguda somado ao supra de ST em derivações contíguas define infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) de parede inferior. O relógio marca 40 minutos de dor: nosso paciente está em plena janela terapêutica para estratégia de reperfusão imediata.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor anginosa típica em tempo hábil e traçado eletrocardiográfico inequívoco de oclusão coronariana total aguda.

O que mais poderia entrar no diagnóstico diferencial? Pericardite aguda pode cursar com dor torácica e supra de ST, mas o supra costuma ser difuso, com infra de PR e sem imagem em espelho. A dissecção aguda de aorta cursa com dor lancinante e pode acometer a coronária direita gerando supra inferior, porém a dor tipicamente irradia para o dorso e cursa com assimetria de pulsos ou PA. Síndrome coronariana aguda sem supra (ou angina instável) não cursa com supradesnivelamento persistente do segmento ST.

Confirmado o IAM com supra de ST, a prioridade máxima absoluta é abrir a artéria culpada. A escolha entre angioplastia primária e trombólise depende do tempo: se a angioplastia puder ser realizada em até 120 minutos do diagnóstico (tempo porta-balão ≤ 60-90 min), ela é a escolha; caso contrário, realiza-se trombólise química imediata (tempo porta-agulha ≤ 30 min).

Por que acontece

A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica instável na coronária expõe o material subendotelial, deflagrando agregação plaquetária maciça e ativação da cascata de coagulação. O trombo oclusivo total resultante interrompe o fluxo sanguíneo transmural, gerando corrente de lesão epicárdica que se manifesta eletricamente como o supradesnivelamento do segmento ST nas derivações que enxergam a parede afetada.

Conduta

Conforme as diretrizes de IAMCSST (SBC 2021 / ESC 2023), a conduta imediata consiste em:

• –Terapia de reperfusão imediata: Angioplastia coronária primária (se transferível e com tempo previsto ≤ 120 min) ou trombolítico venoso (alteplase, tenecteplase) se o tempo para angioplastia exceder 120 min.
• –Terapia antitrombótica adjunta: Dupla antiagregação plaquetária com AAS (200 a 300 mg mastigados) associado a um inibidor de P2Y12 (ticagrelor 180 mg, prasugrel 60 mg ou clopidogrel 300-600 mg) somada a anticoagulação plena (enoxaparina ou heparina não fracionada).

O que NÃO fazer: não liberar o paciente sob hipótese alguma; não usar betabloqueador venoso de rotina na fase ultraprecoce (risco de choque cardiogênico e bloqueios); e ter cautela com vasodilatadores (nitroglicerina/morfina) em infarto de parede inferior antes de rodar derivações direitas (V3R e V4R), pelo risco de hipotensão grave se houver infarto de ventrículo direito associado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência como caso clássico exigindo a decisão imediata de desobstrução coronariana. Os principais discriminadores com assuntos vizinhos são:

• –Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST: cursa com infradesnivelamento de ST, inversão de onda T ou ECG normal. O discriminador é a ausência de supra persistente de ST; aqui a conduta inicial é clínica/farmacológica e a coronariografia é estratificada por risco, não imediatamente emergencial de porta.
• –Pericardite Aguda: dor pleurítica que piora ao decúbito dorsal e melhora ao inclinar o tórax para a frente. O discriminador eletrocardiográfico é o supra de ST difuso (côncavo, em formato de "sela") acompanhado de infradesnivelamento do segmento PR, sem imagem em espelho.
• –Dissecção Aguda de Aorta: dor de início súbito, intensidade máxima no primeiro segundo e irradiação para interescapular/dorso. O discriminador é a assimetria de pulsos periféricos e o alargamento de mediastino na radiografia, sendo a trombólise formalmente contraindicada.