O que decide a resposta

"O ECG revelou ondas F irregulares e intervalos RR desiguais, sem complexos QRS anormais." A presença de atividade atrial desorganizada associada a intervalos RR totalmente irregulares (ritmo irregularmente irregular) e QRS estreito define o traçado eletrocardiográfico clássico da fibrilação atrial (FA).

Raciocínio clínico

A análise eletrocardiográfica de uma taquiarritmia ou arritmia com QRS estreito começa pela regularidade dos intervalos RR e pela presença ou ausência de ondas P organizadas.

No flutter atrial típico com condução fixa (por exemplo, 2:1), o ritmo ventricular é estritamente regular e a linha de base exibe ondas F maiúsculas em "dente de serra", idênticas entre si e com frequência atrial em torno de 300 bpm. Já na taquicardia por reentrada nodal ou via acessória (taquicardias supraventriculares paroxísticas), o ritmo é invariavelmente regular e não há ondulação irregular de linha de base.

Nos bloqueios atrioventriculares de segundo grau (como o Mobitz II), identificam-se ondas P sinusais bem formadas com falhas intermitentes de condução aos ventrículos, sem a miríade de micropotenciais atriais caóticos vista aqui. A ausência de onda P sinusal substituída por atividade caótica e condução ventricular variável confirma fibrilação atrial crônica com resposta ventricular irregular.

Por que acontece

Múltiplos microcircuitos de reentrada disparam simultaneamente e de forma desorganizada nos átrios (frequência de 400 a 600 bpm), impedindo uma contração atrial coordenada e gerando as ondas fibrilatórias (f). O nó atrioventricular atua como filtro fisiológico, conduzindo esses estímulos para os ventrículos de maneira aleatória e dependente do seu período refratário, o que produz a irregularidade dos intervalos RR.

Conduta

A abordagem da FA divide-se em estratificação do risco tromboembólico, controle de frequência ou de ritmo e controle de fatores de risco cardiovasculares, conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

Para a prevenção de tromboembolismo, calcula-se o escore CHA₂DS₂-VA: hipertensão (1 ponto) + idade de 72 anos (1 ponto) = 2 pontos. Com pontuação ≥ 2, a anticoagulação oral plena é formalmente indicada, preferindo-se os anticoagulantes orais diretos (apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana) aos antagonistas da vitamina K, exceto se houver estenose mitral reumática moderada a grave ou prótese valvar mecânica.

Para o controle de sintomas e da resposta ventricular, a primeira escolha ambulatorial é o uso de betabloqueador (como metoprolol ou bisoprolol) ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem ou verapamil), objetivando frequência cardíaca de repouso < 110 bpm. Não se deve associar ácido acetilsalicílico à anticoagulação na tentativa de prevenir AVC, pois isso apenas eleva o risco hemorrágico sem ganho de eficácia.

Como isso cai nas provas

• –Flutter atrial com condução fixa: produz intervalos RR regulares (geralmente em frequência cardíaca submúltipla de 300 bpm, como 150 ou 75 bpm) e ondas F em dente de serra homogêneas, enquanto a FA tem intervalos RR sempre irregulares e linha de base caótica.
• –Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP): apresenta ritmo ventricular estritamente regular e de início/término súbitos, sem oscilação fibrilatória de base.
• –Extrassístoles atriais frequentes: podem simular irregularidade, mas mantêm ondas P identificáveis antes da maioria dos batimentos normais, diferindo do ritmo totalmente desprovido de onda P sinusal da FA.