O que decide a resposta

"Histórico de constipação crônica e perda de peso de 5 kg nos últimos quatro meses" somado a parada de eliminação de gases e fezes com "distensão difusa de cólon e ausência de gás no reto".

Sinais de alarme em idoso (perda ponderal progressiva e alteração do hábito intestinal) em um quadro de obstrução mecânica colônica fecham a principal hipótese de adenocarcinoma de cólon, cuja abordagem definitiva é a ressecção cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo obstrutivo baixo: dor em cólica, distensão abdominal pronunciada, vômitos tardios e parada de eliminação fecal. A radiografia confirmou dilatação colônica com parada de progressão do gás (ampola retal vazia), caracterizando obstrução mecânica completa.

No diagnóstico diferencial:

• –Volvo de sigmoide: geraria imagem típica em "grão de café" ou "U invertido" e sua conduta inicial padrão não é laxante, mas sim descompressão endoscópica.
• –Íleo adinâmico / Síndrome de Ogilvie: cursam com distensão difusa sem ponto de transição mecânico evidente e geralmente ocorrem associados a cirurgias recentes, distúrbios hidroeletrolíticos ou uso de drogas inibitórias da motilidade, além de não justificarem o emagrecimento prévio.
• –Diverticulite perfurada: causaria peritonite difusa ou sinais de sepse, e qualquer perfuração com extravasamento peritoneal contraindica tratamento clínico exclusivo em regime oral.

Diante do tumor obstrutivo, a indicação é cirúrgica para desobstrução e controle oncológico.

Por que acontece

O crescimento tumoral circunferencial estenosa progressivamente a luz do cólon até a oclusão completa. A montante da lesão ocorre retenção de gás, fezes e fluidos com elevação da pressão intraluminal e distensão cólica, enquanto o segmento a jusante esvazia completamente, justificando a ausência de gás na ampola retal.

Conduta

Medidas iniciais de suporte: jejum oral, sondagem nasogástrica se vômitos incoercíveis, hidratação venosa vigorosa com cristaloides e antibioticoterapia profilática/terapêutica.

O tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica oncológica do segmento acometido (como a colectomia à Hartmann ou ressecção com anastomose primária com/sem ostomia de proteção, dependendo da estabilidade do paciente e condições locais da alça). Em situações selecionadas, a passagem de prótese metálica autoexpansível (stent) pode ser utilizada como ponte para cirurgia eletiva ou paliação.

O que NÃO fazer: prescrever laxantes ou agentes procinéticos, pois o aumento do peristaltismo contra uma obstrução em alça fechada ou com válvula ileocecal continente eleva vertiginosamente o risco de necrose isquêmica e perfuração colônica (especialmente no ceco).

Como isso cai nas provas

Obstrução colônica é cobrada pela diferenciação de suas etiologias e respectivas condutas de urgência:

• –Volvo de sigmoide: o discriminador radiológico é a imagem em "grão de café" / "bico de pássaro", e a conduta inicial na ausência de peritonite é a descompressão por retossigmoidoscopia/colonoscopia, não laxativo.
• –Obstrução de intestino delgado por bridas: o discriminador é a distensão central com pregas coniventes (empilhamento de moedas), vômitos precoces e frequente manutenção de ar no cólon/reto no início do quadro.
• –Pseudo-obstrução colônica aguda (Síndrome de Ogilvie): o discriminador é a ausência de lesão obstrutiva mecânica na tomografia e o tratamento com neostigmina ou descompressão colonoscópica.