O que decide a resposta

Diante de um "paciente com TSH suprimido", a dosagem de T4 livre e T3 (total ou livre) é o exame confirmatório obrigatório. O TSH suprimido indica que o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide está inibido, mas a confirmação de tireotoxicose e a definição da sua gravidade dependem de demonstrar o excesso de hormônios periféricos em circulação.

Raciocínio clínico

O TSH é o teste de triagem mais sensível para disfunção tireoidiana. Contudo, isoladamente, o achado de TSH suprimido (< 0,1 µUI/mL) não fecha o diagnóstico nem define o subtipo funcional.

A diferenciação diagnóstica ocorre na avaliação hormonal periférica:

• –T4 livre elevado: confirma hipertireoidismo primário clássico (franco).
• –T4 livre normal: obriga a dosagem de T3 (livre ou total). Se o T3 estiver elevado, temos uma T3-tireotoxicose (frequente na fase inicial da Doença de Graves ou no bócio multinodular tóxico). Se o T3 também for normal, fecha-se o diagnóstico de hipertireoidismo subclínico.

Exames estruturais como ultrassonografia ou punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não avaliam função hormonal e não servem para confirmar hipertireoidismo.

Por que acontece

O TSH sofre regulação por feedback negativo direto e exponencial frente aos níveis circulantes de T3 e T4. Mesmo aumentos sutis dos hormônios tireoidianos podem suprimir a secreção hipofisária de TSH antes que o T4 livre ultrapasse o limite superior da normalidade laboratorial, exigindo a quantificação direta de T4L e T3.

Conduta

Segundo a diretriz da American Thyroid Association (ATA) e o Consenso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

• –A avaliação inicial da suspeita de tireotoxicose é feita com TSH e T4 livre.
• –Se o TSH estiver suprimido com T4 livre normal, a dosagem de T3 é mandatória.
• –Não indicar ultrassonografia ou PAAF com a finalidade de confirmação funcional de hipertireoidismo — a utilidade desses exames restringe-se à investigação anatômica de nódulos suspeitos de malignidade.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de raciocínio laboratorial e diferenciação de estados tireotóxicos:

• –Hipertireoidismo subclínico vs. Hipertireoidismo clínico: o discriminador é o nível de hormônios periféricos normais (T4L e T3) no subclínico, contra elevação de pelo menos um deles no clínico.
• –T3-tireotoxicose vs. Hipertireoidismo subclínico: o discriminador é a dosagem de T3 elevada com T4L normal, evitando classificar erroneamente o paciente como subclínico.
• –Doença de Graves vs. Tireoidite subaguda: o discriminador etiológico na vigência de TSH suprimido e T4L alto é a captação de iodo radioativo (RAIU/cintilografia) — alta em Graves e baixa/suprimida na tireoidite.