O que decide a resposta

"Exacerbações graves de DPOC com saturação de oxigênio < 90%." A hipoxemia aguda na descompensação do DPOC exige alívio imediato do broncoespasmo com broncodilatadores de alívio associado à suplementação de oxigênio titulada para o alvo estrito de 88% a 92%, evitando a retenção de dióxido de carbono.

Raciocínio clínico

O paciente em exacerbação grave de DPOC apresenta piora do aprisionamento aéreo, aumento do trabalho ventilatório e desequilíbrio da relação ventilação/perfusão (V/Q), culminando em insuficiência respiratória.

A prioridade absoluta na sala de emergência é estabilizar a mecânica ventilatória e corrigir a hipoxemia crítica sem induzir hipercapnia:

• –Broncodilatadores inalatórios de curta ação: o agonista β₂ de curta ação (SABA, ex.: salbutamol ou fenoterol) isolado ou combinado ao anticolinérgico de curta ação (SAMA, ex.: ipratrópio) é a medicação de primeira linha para reverter o componente obstrutivo agudo reversível.
• –Oxigenoterapia controlada: oferta inicial por cânula nasal (1 a 2 L/min) ou máscara de Venturi (com FiO₂ precisa de 24% a 28%), buscando manter a SpO₂ entre 88% e 92% (ou PaO₂ entre 60 e 70 mmHg).

Exames complementares de imagem (como radiografia de tórax no leito para descartar pneumotórax ou consolidação) e início de corticoide sistêmico e antibioticoterapia ocorrem em paralelo, mas jamais antes da terapia inalatória e da oxigenação. Tomografia computadorizada não tem indicação na abordagem imediata de rotina.

Por que acontece

A hiperóxia (SpO₂ > 92-93% ou > 98%) no DPOC agudizado piora a hipercapnia por três mecanismos: inibe a vasoconstrição pulmonar hipóxica (aumentando o espaço morto funcional com piora da relação V/Q), desvia a curva de dissociação da hemoglobina liberando mais CO₂ nos tecidos (efeito Haldane) e suprime o drive respiratório hipóxico central em retentores crônicos.

Conduta

Salbutamol (4 a 8 jatos com espaçador a cada 20-60 min) associado ou não a ipratrópio (4 a 6 jatos), ou sob forma de nebulização contínua/intermitente, e oxigênio suplementar titulado para alvo de 88% a 92% (GOLD 2026).

Associar precocemente prednisona 40 mg por via oral ao dia durante 5 dias para acelerar a recuperação e reduzir o tempo de internação. Indicar antibiótico (como amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou levofloxacino) por 5 dias apenas se houver aumento da purulência do escarro associado a aumento do volume do escarro ou da dispneia (critérios de Anthonisen), ou se o paciente necessitar de ventilação mecânica.

Não administrar oxigênio em alto fluxo indiscriminado com alvo de saturação normal de indivíduos hígidos (> 95-98%), pelo risco de narcose por CO₂ e parada respiratória.

Como isso cai nas provas

• –Alvo de SpO₂ no DPOC descompensado versus na Asma grave: o DPOC exige alvo restrito de 88% a 92%, enquanto na crise asmática grave o alvo é maior, de 93% a 95% (ou 94% a 98%).
• –Exacerbação de DPOC versus Bronquiectasias infectadas: as bronquiectasias costumam cursar com expectoração crônica purulenta abundante e alterações na TC de tórax (como anel de sinete), mas o manejo da via aérea inicial com SABA/SAMA segue princípios de alívio rápido de sintomas comuns às doenças obstrutivas.