O que decide a resposta

A pergunta busca a "intervenção considerada primordial para reduzir a mortalidade dos pacientes" no "infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (STEMI)".

O IAM com supra de ST decorre da oclusão coronariana total aguda por trombo sobre placa rota. A necrose miocárdica progride minuto a minuto ("tempo é músculo"), e a reperfusão miocárdica imediata (seja mecânica por angioplastia ou farmacológica por trombólise) é a única intervenção que restaura a perviedade do vaso a tempo de salvar miocárdio e reduzir drasticamente a mortalidade.

Raciocínio clínico

Diante de uma suspeita de síndrome coronariana aguda, o eletrocardiograma realizado em até 10 minutos divide as condutas em dois grandes grupos: com supra de ST ou sem supra de ST.

No infarto com supra de ST, existe uma artéria epicárdica 100% ocluída. Medicamentos sintomáticos ou anti-isquêmicos (como nitrato ou betabloqueador) auxiliam na redução do consumo de oxigênio e no alívio da dor, mas não desobstruem a artéria.

Por outro lado, medidas de controle ambulatorial pertencem à prevenção secundária da doença coronariana crônica, não tendo cabimento no manejo da emergência. Portanto, abrir a artéria responsável pelo infarto o mais rápido possível é a prioridade absoluta.

Por que acontece

A isquemia transmural sustentada provoca necrose celular em onda (wavefront phenomenon), partindo do subendocárdio em direção ao epicárdio dentro das primeiras horas.

A reperfusão precoce interrompe essa progressão, preserva a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e previne as principais causas de óbito precoce: choque cardiogênico e arritmias ventriculares malignas (fibrilação ventricular).

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (2021) e ESC (2023):

• –Todo paciente com STEMI e início dos sintomas < 12 horas tem indicação formal de terapia de reperfusão imediata.
• –Angioplastia Primária (ICP): método de escolha se o tempo previsto entre o diagnóstico e o cruzamento da lesão pelo fio-guia for ≤ 120 minutos (tempo porta-balão meta: ≤ 60 min em centro com hemodinâmica; ≤ 90 min se transferido).
• –Fibrinólise: indicada se o tempo previsto para ICP for > 120 minutos e na ausência de contraindicações. Administrar preferencialmente fibrinolítico fibrino-específico (Tenecteplase - TNK em bólus único ajustado ao peso) com tempo porta-agulha meta ≤ 10 minutos. Após a lise, encaminhar para coronariografia em 2 a 24 horas (estratégia fármaco-invasiva).

O que NÃO fazer: nunca trombolisar síndromes coronarianas sem supra de ST (aumenta sangramento sem benefício) e não usar nitratos em suspeita de infarto de ventrículo direito ou uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafila nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h).

Como isso cai nas provas

• –SCA sem Supra de ST: o discriminador é a ausência de supra persistente no ECG. Aqui a trombólise é formalmente contraindicada, e a coronariografia é guiada por estratificação de risco (imediata < 2h para instáveis, precoce < 24h para alto risco como GRACE > 140).
• –Doença Coronariana Crônica: o quadro clínico é de angina aos esforços, estável e previsível. O discriminador para revascularização é a presença de sintomas refratários à terapia medicamentosa otimizada ou anatomia de alto risco (tronco de coronária esquerda ou trivascular com disfunção de VE), em caráter eletivo.