Uma paciente de 40 anos de idade buscou atendimento com quadro de hipertensão refratária, cefaleia intensa e hipertrofia de ventrículo esquerdo à ecocardiografia. A investigação laboratorial revelou aldosterona elevada e renina suprimida. A respeito desse caso clínico, assinale a alternativa correta.
A presença de aldosterona alta com renina suprimida em paciente jovem com HAS refratária aponta para causa secundária endócrina (hiperaldosteronismo primário), afastando a hipótese de hipertensão primária/essencial isolada.
O quadro laboratorial apresentado é específico para hiperaldosteronismo primário. O rastreio de feocromocitoma com dosagem de metanefrinas estaria indicado na suspeita de paroxismos adrenérgicos com catecolaminas aumentadas.
A dissociação entre aldosterona elevada e renina suprimida define o hiperaldosteronismo primário. A etapa diagnóstica seguinte consiste na investigação por imagem das adrenais para diferenciar adenoma unilateral de hiperplasia bilateral.
O manejo do hiperaldosteronismo primário requer identificação da causa para cirurgia (se adenoma) ou tratamento medicamentoso direcionado com antagonistas da aldosterona (como a espironolactona), sendo insuficiente a monoterapia com tiazídicos.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
O que decide a resposta
"A investigação laboratorial revelou aldosterona elevada e renina suprimida." A combinação de hipertensão refratária com secreção autônoma de mineralocorticoide — traduzida pela aldosterona alta promovendo feedback negativo e renina suprimida — sela o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário. O passo seguinte obrigatório é diferenciar etiologia unilateral (adenoma) de bilateral (hiperplasia).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem (40 anos) com hipertensão resistente e lesão de órgão-alvo (hipertrofia de VE), cenário que impõe rastreio de hipertensão secundária.
O que mais poderia ser e por que descartamos:
- –Hipertensão essencial: não justifica renina completamente suprimida com aldosterona inapropriadamente elevada.
- –Estenose de artéria renal (hiperaldosteronismo secundário): cursa com hipoperfusão renal, levando a renina alta e, consequentemente, aldosterona alta.
- –Feocromocitoma: embora cause cefaleia e hipertensão grave, a marca diagnóstica é a elevação de metanefrinas plasmáticas ou urinárias, sem o padrão típico de renina suprimida com aldosterona autônoma.
Confirmado o perfil laboratorial de hiperaldosteronismo primário (relação aldosterona/renina marcadamente elevada), a conduta mandatória é a realização de exame de imagem (TC de abdome/adrenais) e eventual cateterismo de veias adrenais para definir se a causa é um adenoma produtor de aldosterona (síndrome de Conn) ou hiperplasia adrenal bilateral.
Por que acontece
A secreção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal estimula os canais ENaC no ducto coletor renal, retendo sódio e expandindo o volume intravascular. Essa hipervolemia eficaz inibe o aparelho justaglomerular por retroalimentação negativa, suprimindo a secreção de renina.
Conduta
Conforme as diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2020):
- –Investigação etiológica: Tomografia computadorizada de adrenais com cortes finos. Em casos com indicação cirúrgica e imagem duvidosa ou em maiores de 35 anos, realiza-se a amostragem venosa adrenal (adrenal vein sampling - AVS) para confirmar lateralização.
- –Tratamento do adenoma unilateral (síndrome de Conn): Adrenalectomia laparoscópica unilateral, curativa na grande maioria dos casos.
- –Tratamento da hiperplasia adrenal bilateral: Bloqueio farmacológico com antagonista do receptor mineralocorticoide — espironolactona 25 a 100 mg/dia (ou eplerenona).
O que NÃO fazer: prosseguir apenas com anti-hipertensivos convencionais sem elucidar a causa secundária, pois o hiperaldosteronismo impõe risco cardiovascular e renal desproporcional à elevação pressórica isolada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação laboratorial das causas de hipertensão secundária. As principais confusões são:
- –Hiperaldosteronismo primário vs Hiperaldosteronismo secundário (estenose de artéria renal): o discriminador é a renina, que está suprimida no primário e elevada no secundário.
- –Hiperaldosteronismo primário vs Feocromocitoma: o discriminador laboratorial são as metanefrinas livres urinárias/plasmáticas elevadas no feocromocitoma, acompanhadas clinicamente da tríade clássica (cefaleia + sudorese + palpitações).
Para memorizar
- –HAS refratária + Aldosterona alta + Renina suprimida = Hiperaldosteronismo primário
- –Próximo passo após rastreio: TC de adrenais para diferenciar adenoma de hiperplasia
- –Adenoma unilateral (doença de Conn) = Adrenalectomia laparoscópica
- –Hiperplasia adrenal bilateral = Tratamento clínico com espironolactona
- –Estenose de artéria renal = Renina alta + Aldosterona alta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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