O que decide a resposta

"Cirrótico Child-Pugh B (...) hematêmese volumosa há uma hora (...) FC = 115 bpm. Suspeita-se de sangramento varicoso." O tripé clínico inicial imediato da hemorragia digestiva alta varicosa é composto por ressuscitação volêmica prudente/restritiva, droga vasoativa esplâncnica precoce e antibioticoprofilaxia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta (HDA) com provável etiologia varicosa em paciente com cirrose hepática descompensada. A abordagem divide-se em suporte hemodinâmico imediato, terapia farmacológica precoce e tratamento endoscópico/intervencionista.

A reposição volêmica deve ser cuidadosa e restritiva. A hiper-hidratação eleva a pressão venosa portal, piora a coagulopatia dilucional e precipita o ressangramento. O alvo transfusional padrão é conservador (manter hemoglobina entre 7 e 8 g/dL).

A terapia medicamentosa combinada deve ser iniciada antes mesmo da endoscopia digestiva alta:

• –Vasoconstritores esplâncnicos (octreotida, terlipressina ou somatostatina): reduzem o fluxo portal e facilitam o controle endoscópico.
• –Antibioticoprofilaxia (ceftriaxone por até 7 dias): reduz a taxa de infecções bacterianas, o ressangramento precoce e a mortalidade global.

Por que acontece

A ruptura de varizes esofagogástricas decorre da hipertensão portal grave. A infusão excessiva de fluidos aumenta a volemia e a pressão na circulação esplâncnica, rompendo o coágulo recém-formado no sítio de sangramento. Além disso, a translocação bacteriana frequente na cirrose libera endotoxinas que agravam a vasodilatação esplâncnica e a disfunção hemostática.

Conduta

Conforme o consenso internacional de Baveno VII (2022) e diretrizes da AASLD:

• –Ressuscitação volêmica restritiva com cristaloides balanceados, objetivando estabilidade hemodinâmica mínima, sem hipervolemia (alvo de Hb 7–8 g/dL se houver indicação de hemotransfusão).
• –Droga vasoativa: octreotida em bólus de 50 µg IV seguido de infusão contínua de 50 µg/h (ou terlipressina 2 mg IV a cada 4 horas), mantida por 2 a 5 dias.
• –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxone 1 g IV a cada 24 horas por até 7 dias (ou quinolona oral quando tolerado).
• –Endoscopia digestiva alta (EDA) com ligadura elástica nas primeiras 12 horas da admissão.

O que NÃO fazer: hidratação agressiva em bólus com múltiplos litros de soro, e não postergar a droga vasoativa nem o antibiótico à espera do laudo da endoscopia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como conduta imediata no pronto-socorro. As principais confusões ocorrem entre:

• –Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica): o discriminador aqui é a farmacoterapia. Na úlcera, o foco é o inibidor de bomba de prótons (omeprazol IV em dose plena/alta), sem necessidade de vasoconstritor esplâncnico nem de antibioticoprofilaxia de rotina.
• –TIPS precoce (preemptivo): o TIPS preemptivo pode ser indicado em pacientes de alto risco de falha (Child-Pugh C ou Child-Pugh B com sangramento ativo na EDA), mas NUNCA como abordagem inicial isolada antes da estabilização clínica e da EDA diagnóstica.