O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito há 12 horas, febre e náuseas" somado a "espessamento parietal, cálculo impactado no infundíbulo e Murphy ultrassonográfico positivo". A associação entre sinais inflamatórios sistêmicos e achados ultrassonográficos característicos fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica.

O relógio define a conduta: a paciente está com 12 horas de evolução (janela ideal precoce, classicamente < 72 horas e aceita em até 7 a 10 dias) e apresenta estabilidade clínica, o que indica colecistectomia laparoscópica precoce na mesma internação.

Raciocínio clínico

A apresentação clínica com dor contínua em hipocôndrio direito (HCD), febre, leucocitose/taquicardia e Murphy positivo ao ultrassom estabelece colecistite aguda litiásica com alta sensibilidade e especificidade, preenchendo os critérios diagnósticos das diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18).

O que mais poderia ser?

• –Cólica biliar simples: a dor é em cólica, dura tipicamente menos de 6 horas e não cursa com febre, taquicardia ou espessamento parietal na ultrassonografia.
• –Colangite aguda: o cálculo estaria no colédoco (coledocolitíase), gerando icterícia e dilatação de vias biliares (tríade de Charcot), o que não está presente neste caso.
• –Pancreatite aguda biliar: dor em faixa no abdome superior com irradiação dorsal e elevação marcante de amilase/lipase (> 3× o limite superior).

Classificada como colecistite aguda leve a moderada (sem disfunção orgânica) em paciente sem contraindicação cirúrgica, a remoção da vesícula por via minimamente invasiva é resolutiva.

Por que acontece

A impactação sustentada do cálculo no ducto cístico ou infundíbulo impede a drenagem da bile, levando ao aumento da pressão intraluminal, isquemia da mucosa, liberação de fosfolipases e edema transmural. A estase biliar favorece a translocação e proliferação bacteriana secundária, deflagrando a resposta inflamatória sistêmica (febre e taquicardia).

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica precoce, realizada preferencialmente nas primeiras 72 horas da admissão (padrão referendado pelo TG18 e WSES 2020).

A antibioticoprofilaxia é feita na indução anestésica (ex.: cefazolina 2 g IV dose única para quadros leves) ou mantida por curto período se houver contaminação importante.

O que NÃO fazer:

• –Não postergar o procedimento para "esfriar o processo" com antibióticos prolongados ambulatoriais: a cirurgia tardia (após 6-8 semanas) aumenta a taxa de falha clínica, readmissões por complicações biliares e custos hospitalares.
• –Não indicar colecistostomia percutânea: esse procedimento é restrito a pacientes graves, sépticos (TG18 Grau III) ou com risco cirúrgico/anestésico proibitivo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente em questões de tomada de decisão cirúrgica no abdome agudo inflamatório. As confusões mais comuns envolvem:

• –Cólica biliar vs. Colecistite aguda: o discriminador é a duração da dor (> 6 horas contínuas na colecistite) e os sinais inflamatórios (febre e parede espessada ≥ 4 mm no USG).
• –Colangite aguda: o discriminador é a icterícia associada à dilatação da via biliar principal, exigindo descompressão biliar urgente (geralmente por CPRE), e não colecistectomia imediata.
• –Indicação de colecistostomia percutânea: o discriminador é a presença de choque/disfunção orgânica ou comorbidades impeditivas para anestesia geral.