O que decide a resposta

"A tomografia mostrou espessamento irregular de sigmoide com dilatação colônica a montante e ausência de gás retal." O achado tomográfico de espessamento irregular parietal em idoso com abdome agudo obstrutivo fecha o diagnóstico de câncer colorretal obstrutivo de cólon esquerdo. A conduta definitiva e curativa/paliativa primária é o tratamento cirúrgico com ressecção oncológica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um clássico abdome agudo obstrutivo baixo (colônico). O ponto de transição no sigmoide com espessamento assimétrico e irregular é a apresentação típica do adenocarcinoma de cólon.

O que mais entra no diferencial?

• –Volvo de sigmoide: causaria torção em torno do mesocólon (sinal do redemoinho e imagem em "grão de café"), onde a descompressão endoscópica é a primeira linha se não houver necrose. Aqui, o espessamento irregular denuncia a etiologia neoplásica.
• –Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução): acomete idosos com dilatação maciça de cólon, mas a tomografia não encontra ponto de obstrução mecânica parietal.
• –Fecaloma: geraria imagem intraluminal heterogênea ("miolo de pão") no reto/sigmoide, e não espessamento parietal irregular.

Confirmada a obstrução mecânica completa por provável neoplasia, o tratamento clínico isolado é contraindicado pelo alto risco de perfuração (principalmente em ceco) e translocação bacteriana. A cirurgia de emergência/urgência é imperativa.

Por que acontece

O crescimento tumoral circunferencial oclui progressivamente o lúmen intestinal. Quando a oclusão se torna total e a válvula ileocecal é competente, cria-se uma alça fechada entre o tumor no sigmoide e a válvula, elevando a pressão intraluminal colônica e levando ao risco iminente de isquemia e perfuração no ceco (pela Lei de Laplace, maior raio = maior tensão na parede).

Conduta

A conduta padrão (Diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e ASCRS) é a ressecção cirúrgica oncológica do segmento acometido (retossigmoidectomia com ligadura vascular alta e linfadenectomia).

A escolha da reconstrução do trânsito depende das condições locais e hemodinâmicas do paciente:

• –Paciente instável, com peritonite fecal ou desnutrição grave: Cirurgia de Hartmann (ressecção do tumor, colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda e sepultamento do coto retal).
• –Paciente estável, sem isquemia extensa ou contaminação grosseira: ressecção com anastomose primária, com ou sem ileostomia de proteção em alça.

Não postergar a cirurgia na obstrução completa nem tentar descompressão endoscópica às cegas na lesão estenosante neoplásica pelo risco iminente de perfuração instrumental.

Como isso cai nas provas

Neoplasia colorretal obstrutiva cai majoritariamente como questão de tomada de decisão cirúrgica em urgência. Os principais diferenciais explorados são:

• –Volvo de sigmoide: discriminador tomográfico é o "sinal do grão de café" e a ausência de lesão parietal infiltrativa. No volvo não complicado, o tratamento inicial é a descompressão endoscópica rígida/flexível; na neoplasia, é cirúrgico.
• –Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica): discriminador é a dilatação colônica difusa sem lesão orgânica obstrutiva na TC. Trata-se com suporte clínico e neostigmina venosa (2 mg em 3 a 5 min), e não cirurgia imediata.
• –Obstrução de delgado por brida: discriminador é o acometimento exclusivo de alças de delgado com cólon colabado e histórico cirúrgico prévio.