O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita, intensa, em região epigástrica", associada a "defesa involuntária difusa" e "presença de ar livre subdiafragmático" na radiografia. O achado de pneumoperitônio somado a peritonite difusa e sinais de resposta inflamatória sistêmica fecha o diagnóstico de abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada como principal hipótese) e impõe intervenção cirúrgica de emergência precedida de ressuscitação volêmica e antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

A instalação hiperaguda ("em facada") no andar superior do abdome que evolui rapidamente com defesa difusa é o quadro arquetípico da perfuração de víscera oca gastroduodenal, com extravasamento de conteúdo gástrico/entérico para a grande cavidade peritoneal.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de dor epigástrica súbita?

• –Pancreatite aguda grave: pode cursar com dor epigástrica que irradia para o dorso e choque, mas não gera pneumoperitônio na radiografia.
• –Infarto agudo do miocárdio de parede inferior: pode dar dor epigástrica e instabilidade, mas não produz irritação peritoneal difusa nem ar subdiafragmático.
• –Perfuração de cólon (ex.: diverticulite perfurada Hinchey IV): habitualmente tem pródromos em fossa ilíaca esquerda e febre antes da dor súbita generalizada, embora a conduta final de peritonite purulenta/fecal também seja cirúrgica.

Confirmado o pneumoperitônio em vigência de peritonite franca, exames adicionais de imagem apenas atrasam o tratamento definitivo. A prioridade imediata é estabilização hemodinâmica inicial, cobertura antimicrobiana e laparotomia/laparoscopia exploradora.

Por que acontece

A perda da integridade da parede do estômago ou duodeno permite o escape de ar e suco gástrico ácido para a cavidade peritoneal. O ar livre migra para o ponto mais alto do abdome na posição ortostática (espaço subdiafragmático), enquanto o líquido cáustico provoca intensa peritonite química inicial, logo seguida de contaminação bacteriana, transudação maciça de líquido (terceiro espaço) e resposta inflamatória sistêmica com taquicardia e febre.

Conduta

Indicação imediata de cirurgia de emergência (laparotomia exploradora ou videolaparoscopia), associada à ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloide e antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa direcionada à microbiota gastroduodenal/gram-negativos e anaeróbios (conforme diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES).

O procedimento cirúrgico clássico na úlcera péptica perfurada consiste em sutura da perfuração associada a omentoplastia (técnica de Graham ou patch de omento), além de ampla lavagem da cavidade abdominal.

O que NÃO fazer: postergar a cirurgia para realizar tomografia computadorizada em paciente com peritonite e pneumoperitônio já comprovado no raio-X, ou tentar tratamento conservador (método de Taylor) na presença de peritonite difusa e sinais de sepse.

Como isso cai nas provas

O abdome agudo perfurativo costuma cair com foco na identificação do pneumoperitônio e na conduta imediata.

• –Tratamento conservador de úlcera perfurada (Regime de Taylor): confunde-se com a indicação cirúrgica. O discriminador é a estabilidade estrita sem peritonite generalizada e com confirmação de que a perfuração já selou (paciente sem dor à palpação, sem choque e sem sepse). Havendo peritonite difusa ou febre/taquicardia, a cirurgia é mandatória.
• –Perfuração de cólon vs. Úlcera péptica: a perfuração colônica cursa com contaminação fecal desde o início (peritonite bacteriana imediata e precoce sepse grave), enquanto a gástrica inicia como peritonite química estéril antes da colonização secundária.