Um paciente de 28 anos de idade, previamente hígido, procurou a unidade de pronto atendimento com queixa de dor abdominal há três dias, localizada inicialmente na região periumbilical, que posteriormente se intensificou e migrou para a fossa ilíaca direita. Associado ao quadro, relata febre (38,5 °C), náuseas e um episódio de vômito. Refere diminuição do apetite e constipação nos últimos dois dias. Nega sintomas urinários ou outros desconfortos abdominais prévios. Informou que a mãe tem história de câncer colorretal aos 56 anos de idade. Ao exame físico, os sinais vitais na admissão são PA = 120 mmHg X 70 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 20 irpm, temperatura 38,2 °C e SatO2 = 97%. Abdome levemente distendido, com dor à descompressão brusca em fossa ilíaca direita e defesa muscular localizada. Exames laboratoriais evidenciaram leucocitose 15.200/mm³ sem desvio, PCR = 15 mg/dL, função renal e eletrólitos normais. Realizou tomografia computadorizada de abdome com contraste que evidenciou apêndice dilatado e cístico com 4,0 cm de diâmetro, calcificações e espessamento irregular na parede. Assinale a alternativa que melhor representa a pontuação e a interpretação do escore de Alvarado para esse paciente.
A pontuação calculada é 9 pontos (1 de migração + 1 de anorexia + 1 de náusea/vômito + 2 de dor em FID + 1 de Blumberg + 1 de febre + 2 de leucocitose = 9), o que confere alta probabilidade, e não baixa.
A soma dos critérios presentes totaliza 9 pontos, e não 6. A pontuação de 5-6 corresponderia à faixa intermediária/duvidosa, enquanto ≥ 7 já define alta probabilidade cirúrgica.
O paciente preenche todos os critérios clínicos e laboratoriais do escore de Alvarado, exceto o desvio à esquerda, somando exatamente 9 pontos (alta probabilidade de apendicite aguda e indicação de abordagem cirúrgica).
O paciente não atinge 10 pontos porque o enunciado explicita "sem desvio", retirando 1 ponto do critério shift to the left. Além disso, a conduta primária na ausência de abscesso bloqueado é a apendicectomia.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
A soma dos critérios do Escore de Alvarado: "migrou para a fossa ilíaca direita" (1) + "diminuição do apetite" (1) + "náuseas e um episódio de vômito" (1) + "dor/defesa em FID" (2) + "descompressão brusca" (1) + "temperatura 38,2 °C" (1) + "leucocitose 15.200/mm³" (2) + "sem desvio" (0) = 9 pontos, que classifica o caso como alta probabilidade de apendicite aguda e sela a indicação cirúrgica.
Raciocínio clínico
O escore de Alvarado (mnemônico MANTRELS) foi desenhado para estratificar o risco de apendicite aguda e orientar conduta:
- –Migração da dor para FID: 1 ponto (presente)
- –Anorexia: 1 ponto (presente)
- –Náusea / Vômitos: 1 ponto (presente)
- –Tenderness (dor à palpação em FID): 2 pontos (presente)
- –Rebound pain (descompressão dolorosa / Blumberg): 1 ponto (presente)
- –Elevação da temperatura (≥ 37,3 °C): 1 ponto (38,2 °C, presente)
- –Leucocitose (> 10.000/mm³): 2 pontos (15.200/mm³, presente)
- –Shift to the left (desvio à esquerda de neutrófilos): 1 ponto (ausente, "sem desvio")
Somando tudo: 1 + 1 + 1 + 2 + 1 + 1 + 2 + 0 = 9 pontos.
Na interpretação clássica: pontuações de 0 a 4 indicam baixa probabilidade (investigar outros diagnósticos); 5 a 6 indicam probabilidade intermediária (observação e exames de imagem); e ≥ 7 pontos indicam alta probabilidade, autorizando o encaminhamento direto para tratamento cirúrgico.
Por que acontece
Os dois critérios que valem 2 pontos no Alvarado (dor à palpação em FID e leucocitose > 10.000/mm³) representam, respectivamente, o sinal físico mais sensível de irritação peritoneal focal e o marcador laboratorial mais consistente de resposta inflamatória aguda à obstrução e necrose da luz apendicular.
Conduta
A conduta padrão-ouro para apendicite aguda em paciente estável é a apendicectomia, preferencialmente videolaparoscópica, associada a antibioticoprofilaxia na indução anestésica (como cefoxitina 2 g IV dose única ou ampicilina/sulbactam).
A presença de imagem compatível com apendicite/mucocele apendicular (aspecto cístico dilatado) reforça a indicação de ressecção cirúrgica regrada, sem manipulação intraluminar e com cuidado para não romper a lesão.
Não se deve indicar punção ou drenagem percutânea primária na ausência de abscesso volumoso bloqueado periapendicular em apendicite complicada.
Como isso cai nas provas
O escore de Alvarado costuma ser cobrado de duas formas: como cálculo direto dos pontos a partir de uma vinheta clínica ou como ponto de corte para decisão clínica entre alta, imagem ou centro cirúrgico. Ele se confunde principalmente com:
- –Diverticulite aguda não complicada: quadro inflamatório abdominal baixo, mas com dor tipicamente localizada em fossa ilíaca esquerda (em ocidentais) e média de idade habitualmente superior.
- –Linfadenite / Adenite mesentérica: causa frequente de dor em FID em jovens, mas tipicamente precedida por infecção de vias aéreas superiores recente e com ultrassonografia/TC demonstrando múltiplos linfonodos mesentéricos aumentados com apêndice normal.
Para memorizar
- –Dois critérios valem 2 pontos no Alvarado: dor à palpação em FID (Tenderness) e Leucocitose > 10.000/mm³
- –Todos os outros critérios valem 1 ponto: Migração, Anorexia, Náusea/vômito, Rebound (Blumberg), Elevação de temperatura e Shift (desvio à esquerda)
- –Pontuação ≤ 4: baixa probabilidade (procurar outro foco)
- –Pontuação 5 a 6: moderada probabilidade (imagem / observação)
- –Pontuação ≥ 7: alta probabilidade (indicação cirúrgica)
- –Pontuação máxima: 10 pontos (nosso paciente pontuou 9 por não ter desvio à esquerda)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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