O que decide a resposta

"Apresenta palidez e cianose no pé esquerdo, com pulsos femorais palpáveis e ausência de pulsos distais." O achado de dor associada a sinais de má perfusão e perda de pulsos distais (mantendo femoral presente) define isquemia arterial aguda/subaguda de território infrainguinal. Diante da suspeita de oclusão arterial, o exame confirmatório e de planejamento anatômico para guiar a revascularização é o estudo angiográfico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta fatores de risco clássicos para aterosclerose (idade avançada, diabetes e tabagismo) e abre um quadro de isquemia em membro inferior esquerdo. O pulso femoral palpável com pulsos distais (poplíteo, tibial posterior e pedioso) ausentes localiza o nível da obstrução no setor femoropoplíteo ou infrapoplíteo.

O que elimina as outras alternativas?

• –Iniciar apenas antibiótico presume um quadro infeccioso primário isolado, o que não resolve a causa vascular isquêmica.
• –Indicar angioplastia urgente sem antes obter o mapa anatômico (angiografia/arteriografia) é incorreto, pois a lesão pode demandar tromboembolectomia cirúrgica, derivação (bypass) ou trombólise dirigida por cateter, a depender da anatomia e extensão.
• –Aguardar exames de sangue em conduta expectante coloca o membro em risco iminente de perda tecidual irreversível e amputação.

Portanto, a conduta prioritária para confirmar o sítio de obstrução e definir a melhor estratégia cirúrgica ou endovascular é a angiografia.

Por que acontece

A oclusão da luz arterial (por aterotrombose in situ ou tromboembolismo) interrompe o fluxo sanguíneo distal, gerando queda crítica da pressão de perfusão capilar. A privação aguda de oxigênio tecidual leva ao colapso microvascular, estase venocapilar com desoxigenação da hemoglobina e consequente palidez e cianose, além de supressão da onda de pulso a jusante da lesão.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBACV (Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular) e da SVS (Society for Vascular Surgery):

A abordagem inicial consiste em heparinização plena sistêmica (bolus de heparina não fracionada 80 UI/kg IV seguido de infusão contínua) para evitar a progressão do trombo, associada a estudo de imagem vascular (angiografia digital / angiotomografia) para mapeamento da árvore arterial.

Com a anatomia definida, prossegue-se com a revascularização (cirúrgica aberta com tromboembolectomia por cateter de Fogarty/bypass, ou endovascular com angioplastia/trombectomia farmacomecânica).

O que NÃO fazer: não manter conduta expectante e não indicar procedimento terapêutico sem mapeamento da lesão arterial.

Como isso cai nas provas

Oclusão arterial costuma ser cobrada em cenários de diagnóstico sindrômico e definição de conduta imediata. Suas principais confusões são:

• –DAOP Crônica e Claudicação: dor em queimação/câimbra desencadeada exclusivamente pelo esforço e que cessa com repouso em minutos; na oclusão aguda, a dor é persistente, súbita e em repouso.
• –Pé Diabético: cursa com perda de sensibilidade protetora, calosidades e úlceras com sinais flogísticos locais, com pulsos distais muitas vezes palpáveis (quando puramente neuropático) ou ausência de cianose/palidez aguda generalizada do pé.